DATE DE PATOLOGIE MOLECULARĂ DESPRE MECANISMELE PATOGENICE ALE APARIŢIEI FIBROZEI PULMONARE IDEOPATICE

DATE DE PATOLOGIE MOLECULARĂ DESPRE MECANISMELE PATOGENICE

                                                                ALE

                                 APARIŢIEI  FIBROZEI  PULMONARE IDEOPATICE

Dr.medic POPESCU IULIAN Secţia clinică de radiobiologie Institutul Clinic Fundeni

Dr.medic primar ALINA HALPERN spitalul Sf. STEFAN Bucuresti

                                                   popdociul@yahoo.com

Definiţie.Istoria datelor etiologice

Bolile pulmonare interstiţiale sunt un grup heterogen de dezordini, fie idiopatice sau fie asociate cu agresiuni sau cauze inflamatorii unde locul agresiunii este interstiţiul pulmonar.

Din acest gen fac parte:pneumoniile interstiţiale idiopatice,dezordinile granulomatoase şi alte afecţiuni pulmonare.

Cea mai importantă,cea mai comună este Fibroza Idiopatică Pulmonară,care are un

prognostic sever,asemănător Cancerului Pulmonar(1,2,3).Ea este o formă specifică de pneumonie interstiţială,ce duce la fibroză cronică de cauze nu bine cunoscute.Se observă la adulţii vârstnici, este limitată pulmonar(2)( şi duce la insuficienţă respiratorie cronică şi deces.

Fibroza pulmonară este rezultatul unei injurii epiteliale ,cu o reparare dereglată,apărând în secundar după injurii pulmonare provocate de chimioterapice,inhalare de toxine,maladii de colagen, vasculare sau sunt idiopatice ca pneumonia interstiţială idiopatică(4,5).Ea se caracterizează prin acumularea de myofibroblaşti,o depunere de proteine ale matricei extracelulare(6),eliberarea de cytokine,acumulare anormală a celulelor mezenchimale și prin proliferare(7,8).Fibroza pulmonară idiopatică are histologic aspect de pneumonie interstiţială.Se caracterizează prin zone de fibroză,cu un număr oarecare de fibroblaşti intercalaţi între zone de ţesut normal şi se insoţesşte de hiperplazia celulelor alveolare-epiteliale tip II(AEC II).

         Istoria mecanismelor patogenice.

S-a sugerat rolul necrozei epiteliale şi al colapsului vascular(9,10).

Ipoteza rolului potenţial al celulelor epiteliale(11)(Selman-Prado 2004).

În prezent este acceptată ipoteza că Fibroza pulmonară idiopatică ia naştere în urma injuriei repetate a celulelor epitelial alveolare în special celulele tipII. Răspunsul la aceste agresiuni

este asociat cu o reparare dereglată a ţesutului şi un proces de cicatrizare continu(12).Injuriile repetate fac celula alveolar-epitelială să devină susceptibilă pentru apoptoză.Acest lucru se dovedeşte prin creşterea expresiei a markerilor celulari Protein Surfactant-C şi a p20caspase-3 la 70-80% din cazuri(9).

MECANISMUL APARIŢIEI FIBROZEI PULMONARE

       Aspecte de fiziologie intra-celulară a celulelor alveolar-epiteliale tip II(AECII).

Celulele alveolar-epiteliale tipII sintetizează,secretă,reciclează toate componentele surfactantului pulmonar,reducând astfel tensiunea superficială şi premiţând să se efectueze respiraţia în cadrul presiunilor normale transpulmonare.Surfactantul Pulmonar este compus din lipide 90%  şi  proteine 10%,ca şi fosfatidil-dipalmitat fosfatidil-cholină(13) .

Surfactantul Pulmonar mai produce substanţe ale sistemului de apărare înnăscut:defensine,colectine(SP-A şi SP-D) şi lyzozim,care contribuesc la apărarea de agenţii patogeni(14).

Celulelele alveolar-epiteliale tip II(AECII) reglează balanţa fluidelor pulmonare şi cresc caracteristicele de auto-refacere.Celulele devin asemănătoare celulelor STEM şi celulelor progenitoare(16,17).Celulele alveolar-epiteliale tip II au potenţial de proliferare(13,16,17).

şi potenţial de transdiferenţiere în celulele alveolar-epiteliale tip1(18).Cu  tot acest  potenţial ,ele suferă  suferă de agresiunea cronică.Explicaţie:

Proteina SP-C a fost descrisă în formele familiale ale Fibrozei  pulmonare idiopatice.În aceste forme mutaţiile proteinei SP-C se găsesc în porţiunea carboxilului terminal(19,20,21,22)Ea este o proteină hidrofobă în interacţiunea cu lipidele surfactantului.Deaceea  dacă SP-C mature  ar fi exprimate ca atare în celulele alveolar-epiteliale tipII acestă proteină ar ataca celula şi ar produce moartea celulei.Dar acest lucru este evitat în mod normal.Astfel proteina SP-C produsă în interiorul celulei încorporează iniţial pro-proteina la capetele terminale ale grupărilor amino(NH2) şii carboxil(COOH),care apoi se clivează în timpul transportului prin prin compartimentul lyzozomal al celulelor alveolar-epiteiale tip II(AECII).La capătul acestui proces proteina SP-C devenită matură este co-secretată cu componentele lipidice ale surfactantului.

ASPECTE PATOLOGICE.În cazul mutaţiilor SP-C acestea se găsesc în partea carboxilului terminal(23).În această situaţie capătul carboxil este alterat ca structură şi atunci proteina este greşit prelucrată(misfolded).Asfel prin mutaţia produsă la nivelul proteinei SP-C,celula alveolar-epitelială tipII,nu mai poate procesa proteina  şi în continuare această proteină greşit procesată se aglomerează în celule şi se co-agregă cu proteinele SP-C rămase sănătoase.

Această depunere de proteine SP-C defectuos prelucrate(misfolded) par să fie cauza stressului cronic asupra celulelor alveolar-epiteliale tipII(AECII)(23)(I-26).Deasemni mutaţiile proteinelor

SP-a şi SP-C duc la un  stress cronic al Reticulului Endoplasmic,care este locul de sinteză al proteinelor.Mutaţiile prin scurtarea telomerilor duc la o injurie(agresiune) a ADN.Ambele  duc la apoptoza celulei şi mai departe la fibroza pulmonară(19,20,21,22).

                              STRESSUL  RETICULULUI ENDOPLASMIC(ER)

Stressul reticulului endoplasmic(ER) este un mecanism cyto-protector.El ajută celula să supravieţuiască.ER conţine ,,chaperoni,,care ajută la prelucrarea proteinei(folding).Din aceştia fac parte:BiP-cel mai important ,la care se adaogă incă 3 molecule de semnalizare:IRE1,ATF6p90 şi PERK.

BiP inter-acţionează cu cele 3 molecule de semnalizare şi le ţine în stare inactivă.Dacă BiP este solicitat să se disocieze de moleculele de semnalizare pentru a ajuta la prelucrarea(folding) proteinelor,atunci sunt activate IRE1,ATF6p90 şi PERK şi produc un proces de semnalizare redundant(inutil,suplimentar) în celulă cu scopul principal de a ajuta celula să amelioreze prelucrarea(folding) unor proteine defectuos(greşit) prelucrate(misfolding) pentru a reface iarăşi homeostazia(24).Acest proces implică eventual căi ,care afectează sinteza de lipide,supra expresia de ,,chaperoni,compuşi proteasomali, oxigen specii de semnalizare anti-reactive şi metabolismul acidului arachidonic.

Dacă condiţiile de stress sunt fie supra-abundente,fie prelungite,atunci celula va fi îndreptată spre apoptoză prin activarea a 2 factori principali:CHOP(C/EBP homologous protein) şi ATF4(activating transcription factor 4)

 Mecanismul patologic al mutaţiilor SP-C (25,26).

S-a observat că proteinele SP-C salbatice(non-mutate) se localizează în compartimentul lyzozomal,în schimb proteinele SP-C mutate se localizează în Reticulul Endoplasmic .În celulele cu SP-C mutat se observă o creştere a reacţiei de stress a Reticulului Endoplasmic.S-a mai observat că celulele cu mutaţii SP-C –sub influenţa virusurilor sau a blocajului funcţiei proteasomale-suferă rapid apoptoza.spre deosebire de proteinele SP-C sălbatice(non-mutate) care nu duc –în aceleaşi condiţii-la moartea celulei.În plus în Fibroza Pulmonară Idiopatică s-au observat perturbări în transportul surfactantului din cadrul celulelor alveolar-epiteliale(AECII)(27). Formele  mature ale SP-C gata de a fi excretate  sunt blocate în  compartimentul lyzozomal şi nu în Reticulul Endoplasmic sau aparatul Golgi.Acumularea de proteine SP-C mature cauzează  tumefierea(umflarea) celulei.Acestea cauzează o reacţie de stress lyzozomal,prin activarea cathepsinei D1,glycerol-ceramide şi eventual CHOP(9).

                ALŢI FACTORI ,CARE INTERVIN ÎN PROCESUL DE FIBROZĂ

MYOFIBROBLAŞTII

Myofibroblaştii sunt componente ale fibrozei din diferite ţesuturi inclusiv plămânul.S-a presupus că iau naştere prin transdiferenţierea fibroblaştilor rezidenţi din plămâni sau prin migrarea fibroblaştilor din sânge,către zonele de fibroză sau zonele de agresiune cu transdiferenţiere ulterioară.

Deasemeni celulele alveolar-epiteliale tipII(AEC II ) agresate,produc mediatori ca PDGF şi TNFalfa(28).Aceşti mediatori duc la migrarea fibroblaştilor către zonele agresate şi acolo sunt transformaţi în myofibroblaşti(28).

Myofibroblaştii mai pot deriva din celulele alveola-epiteliale tip II(AEC II) prin Tranziţia Epitelial Mezenchimală(EMT)(29). Tranziţia Epitelial Mezenchimală este caracterizată prin:

-pierderea polarităţi celulelor alveolar-epiteliale.

-pierderea de molecule ce asigură adeziunea celulară ca :E-cadherin şi zona occludens-1.

-reorganizarea scheletului celular.

-achiziţii de markeri mezenchimali ca fibronectin,alfa smooth muscle actin.

-posibila achiziţie a fenotipului migrator(30).

Principalul inductor al Tranziţiei Epitelial Mezenchimale în plămân este TGF Beta-1.TGF Beta-1 poate cauza modificări dramatice în morfologia şi fenotipul multor tipuri celulare(29).

Astfel după expunerea prelungită a celulelor alveolar-epiteliale la acţiunea TGF Beta-1 se produce Tranziţia Epitelial mezenchimală(30).S-a mai observat că în urma biopsiilor la pacienţii cu Fibroză Pulmonară Idiopatică celulele epiteliale hiperplastice din focarele de fibroblaşti prezintă atât markeri epiteliali(TTF-1,prosurfactant proteina B şi C) cât şi markeri mezenchimali (N-cadherin,alfa smooth muscle actin(31,32).

Tranziţia Epitelial Mezenchimaă indusă de administrarea TGF Beta-1 în celulele alveolar-epiteliale tip II(AEC II) mai este condusă  de către expresia şi translocarea tisulară a  altor mediatori,ca factorii de transcripţie SNAI 1 şi SNAI  2.Creşterea expresiei lor sugerează că Tranziţia Epitelial Mezenchimal mediată de SNAI  contribuie la desvoltarea poolului fibroblastic.(1)

S-a dovedit –in vivo- că celulele alveolar epiteliale tip II(AEC II) suferă Tranziţia Epitelial Mezenchimală ,sugerând că aceste celule pot servi ca sursă  de myofibroblaşti în fibroza Pulmonară Idiopatică(V).

TGF Beta-1 şi TNF alfa-1 induc Tranziţia Epitelial Mezenchimală către un fenotip myofibroblast-like,acest proces având loc în celulele alveolar epiteliale(AEC II).

Celulele alveolar epiteliale tip II(AEC II) sunt importante în procesul de inducţie al fibrozei(33,34,35),iar fibroza pulmonară este strâns legată  de agresiunea celulelor alveolare tip II,inflamaţia având un rol secundar.

O altă sursa de myofibroblaşti sunt fibrocitele circulante.Aceste sunt venite din Măduva Osoasă.Ele exprimă markeri mezenchimali ca:fibronectin ,colagen I şi colagen III(37).Ele mai pot proveni pe cale hematologică ca :CD45 CD37(36).

Axa CXCR4-CXCl 12 joacă un rol în mobilizarea fibrocitelor la locul injuriei.Chemokina receptor CXCR4 este exprimat la suprafaţa fibrocitelor,în timp ce CXCL 12 este exprimat de către celulele alveolar- epiteliale tip II((37,38,39).

Leziunile principale ale Fibrozei Pulmonare Idiopatice sunt agregate de  myofibroblaști ce promoveaza o depunere a proteinelor ECM.Focarele de myofibroblaști se întâlnesc în straturile subepiteliale,foarte strâns de zonele de injurie și reparare a celulelor Alveolar Epiteliale II(40,41).

           CELULELE ALVEOLAR-EPITELIALE

Datele experimentale și clinice arată că injuria(agresiunea) și apoptoza din epiteliul alveolar,având ca urmare,hiperplazia celulelor alveolar epiteliale tip II(AEC II) sunt date esențiale.

Dereglarea programelor celulelor alveolar epitelialeII(AEC II) de desvoltare contribuie la patogenia Fibrozei Pulmonare Idiopatice(IPF).

.Familia WNT include factori de creștere care participă la desvoltarea organului și care diminuă în cazul degradării organului(1).

Calea WNT-Beta Catenin s-a observat a fi supra-exprimată și operativă în plămânul adulților cu Fibroză Pulmonară Idiopatică(4,7,43).

Deasemeni WISP-1(WNT inducible protein-1) este membru a aceleiați familie(CCN) de proteine matrix celulare secretate și bogate în cysteină.Acestea sunt codificate de gena țintă  WNT și sunt foarte exprimate în celulele alveolar epiteliale(AECII) și mediază proliferarea crescută a celulelor alveolar epiteliale(AEC II) și induc eliberarea de markeri profibrotici ca MMP7.plasmin,activator inhibitor-1 și SPP în celulele alveolar epiteliale(AEC II)

WISP-1 mai induce tranziția epitelial mezenchimală(EMT) în celulele alveolar epiteliale tip II,ca și producerea de proteine  ale matricei extra-celulare de către fibroblaști,fără insă a avea efect asupra proliferării fibroblaștilor.

Fibroza pulmonară de la șoarecii   tratați cu anticorpi specific neutralizați pentru WISP reduce expresia genelor caracteristice fibrozei și anulează expresia genelor asociate cu Tranziția Epitelial Mezenchimală(EMT)Aceste modificări în expresie se asociază cu atenuarea marcată a fibrozei pulmonare,incluzând descreșterea depozitelor de colagen,ameliorarea funcției pulmonare și a supraviețuirii.Se dovedește asfel că WISP-1 este un reglator cheie al hiperplaziei celulelor alveolar-epiteliale(AEC II) și al plasticității lor și devine o țintă pentru atenuarea fibrozei pulmonare(43).

       Mediatorii  Fibrozei

     TGF beta-1este un mediator crucial în desvoltarea  fibrozei pulmonare.

TGF beta-1 inhibă proliferarea celulelor epiteliale,promovează migrația celulelor epiteliale,stimulează Tranziția Epitelial Mezenchimală și crește apoptoza celulară.În plus stimulează proliferarea fibroblaștilor,inhibă apoptoza fibroblaștilor și stimulează producția de colagen.

TGF beta-1 poate fi activat prin acțiunea cu integrinele,integrinele fiind proteine heterodimerice transmembrană cu 2 subunități alfa și beta integrin.Modificările cyto-scheletale activează alfa și beta integrin,care la rândul lor activează TGF beta-1(1).

    Trombina și acidul lipo-phosphatidic induc modificări cyto-scheletale care la rândul lor activează integrinele alfa și beta,care în continuare activează TGF beta-1(44,45).Trombina și acidul lipo-phosphatidic sunt eliberați de trombocite,ca urmare a injuriei(agresiunii).Ei se fixează pe receptorii de suprafață ai celulei epiteliale PAR-1(protease activator receptor-1 și lipophosphatidic acid receptor-2 și apoi induc modificările cyto-scheletale.Anticorpii monoclonali anti- alfa și beta integrin pot preveni fibroza pulmonară și injuria pulmonară acută in vivo(46,47).

     Serotonina inhibă proliferarea fibroblaștilor-via-receptorii 5HTR-2A și 5HTR-2B(48).

S-a observat că acești 2 receptori sunt suprareglați în plămânii cu Fibroză Pulmonară Idiopatică și în pneumonia interstițială nespecifică(NSIP).Expresia lui 5HTR-2A a fost găsită specific în Fibroza Pulmonară Idiopatică(IPF).Proteina 5HTR-2A este localizată în fibroblaști,în timp ce 5HTR-2B este localizată în celulele epiteliale.Serotonina fiind un vaso-constrictor puternic are rol în patogenia hipertensiunii pulmonare,care se observă de regulă în Fibroza Pulmonară Idiopatică(49).

     Stressul Oxidativ,

Se știe că în Fibroza Pulmonară Idiopatică există un exces de oxidanți și o lipsă de factori anti-oxidanți,care contribuiesc la patogenia bolii(50).Nivelul stressului oxidant se corelează negativ cu funcția pulmonară și poate fi folosit ca marker al severității bolii(51).Celulele inflamatorii din lavajul brocho-alveolar produc specii oxidant reactive(ROS),care afectează celulele pulmonare,cât și citokinele(TGF beta-1) și promovează fibrogeneza(50,52).

Glutationul agent anti-oxidant este diminuat în Fibroza Pulmonară Idiopatică(53)(II,35).Acest lucru se datorează parțial activării TGF beta-1,care inhibă sinteza glutationului(54)(II,36).

     Apoptoza,

În  procesul normal de vindecare a rănilor,myofibroblaștii sunt eliminați prin apoptoză.În cazul myofibroblaștilor,aceștia au o sensibilitate scăzută la apoptoză,în timp ce celulele alveolar-epiteliale au o sensibilitate crescută la apoptoză(55)(II,41).Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții cu Fibroză Pulmonară Idiopatică au o capacitate redusă de a produce prostaglandină E2.Acest lucru duce la la creșterea sensibilității celulelor alveolar-epiteliale la apoptoza indusă de FAS-ligand,dar scade sensibilitatea fibroblastului la apoptoză(56).Mai este posibil ca TGF beta-1 produs de celulele alveolar-epiteliale să contribuie la creșterea rezistenței față de apoptoză a myo-fibroblaștilor față de apoptoză,prin căile d semnalizare PI3K/AKT(56).

     Aspecte auto-imune,

Date recente sugerează că auto-imunitatea ar fi o posibilă cale patogenică în Fibroza Pulmonară Idiopatică. S-a observat o neolymfogeneză în plămânii cu Fibroză Pulmonară Idiopatică.La aceștia s-a demonstrat prezența de agregate B-cell,celule T activate,celule dendritice mature.Astfel crește posibilitatea unei activități antigenice(57,58).

Mai mult celulele TCD4+ produc,fie cytokine ,care induc producerea de auto-anticorpi de către celulele B,fie mediatori ca IL-10,TGFbeta-1,TNF alfa,car promovează fibrogeneza(1,47)

S-a sugerat că Periplakin(o proteină mică localizată în desmozoni)poate fi o țintă pentru auto-anticorpi(59).Dezmozonii au rol în creșterea integrității epitelilui alveolar.Prezența de auto-anticorpi contra Periplakin în serul și în lavajul broncho-alveolar la pacienții cu Fibroză Pulmonară Idiopatică se asociază cu severitatea bolii.S-au găsit auto-anticorpi anti-periplakin în 40% din cazurile respective și nici unul la lotul martor.

      Cascada coagulării,

S-a recunoscut că activarea cascadei coagulării are efecte pro-fibrotice(28,60).Trombina poate influența depunerea de proteine ale țesutului conjunctiv și desvoltarea fibrozei prin stimularea producției de colagen(60)(II,7(10),49).Acest lucru este posibil cu ajutorul acțiunii lui PAR-1,care induce o activitate proteolitică.Atât trombina cât și PAR-1 promovează desvoltarea fibrozei prin supra-reglarea expresiei Fibroblast Connective Tissue Growth Factor(61).

Factorul X al coagulării joacă un rol în patogeneza Fibrozei Pulmonare Idiopatice.El ete activat cu ajutorul factorului VII al coagulării împreună cu fibroblast connective tissue growth factor.Astfel factorul X poate activa căile genetice fie prin activarea TGFbeta-1,care este cytokina principală fibrogenetică,fie prin inducerea diferențierii fibroblastului în myofibroblast cu ajutorul căii de semnalizae PAR-1.Țintirea factorului X al coagulării ar putea fi o metodă de tratament al Fibrozei PulmonareIdiopatice.(62)(II/3)

     Micro-ARN

Aceștia sunt reglatori genici post-transcripționali și au roluri multiple în diferențierea,proliferarea celulară și  in repararea celulară(1).Micro ARN let-7d,care este exprimat în celulele epiteliale ale plămânului normal este subreglat în Fibroza Pulmonară Idiopatică.În acest timp molecula sa țintă este grupul foarte mobil AT-hook2 iar.acesta este un reglator cunoscut al Tranziției Epitelial Mezenchimale și este supraexprimat în Fibroza Pulmonară Idiopatică(63).

     Rolul bio-markerilor,

S-au propus mai mulți bio-markeri ca prezicători ai severității bolii și a progresiei ei.

Asfel avem

1)Nivelul seric al KL6(o glyco-proteină asemănătoare mucinei cu greutate moleculară mare(64) a fost asociat cu descreșterea supraviețuirii în Fibroza Pulmonară Idiopatică.

2)Surfactant proteina A și D sunt crescute în Fibroza Pulmonară idiopatică și pot prezice supraviețuirea(65,66,67)

3)Matrixmetalloptoteinazele participă și ele la patogenia fibrozei pulmonare.Pacienții cu- nivele crescute în ser și în lichidul de lavaj bronchoalveolar- de Matrixmetalloproteinazele MMP 3,7,8,9 au prognostic sever(68).

4)Fibrocitele circulante sunt progenitoare de  celule mezenchimale.Ele se găsesc crescute la pacienții cu Fibroză Pulmonară Idiopatică și în timpul exacerbărilor și pot prezice-independent- mortalitatea bolii.

5)Markerii stressului oxidativ se găsesc crescuți în condensatul respirator de la pacienții cu Fibroză Pulmonară Idiopatică, iar H2O2 poate fi asociat  cu severitatea bolii(69)

6)Nivelul seric al chemokinei CCL-18 produsă de macrofagele alveolare pot prezice mortalitatea în mod independent în Fibroza Pulmonară Idiopatică(70).

7)Neutrofilele din lavajul broncho-alveolar sunt un marker al severității bolii și a alterării funcției pulmonare(71).

8)Periostin(proteină a matricei extracelulare(EMC) este implicat în procesul de fibroză.El este puternic exprimat la pacienții cu Fibroză pulmonară Idiopatică și în pneumonia interstițială non-specific fibrotică.Poate fi folosit ca marker pentru a putea deosebi pneumonia interstițială fibrotică de pneumonia interstițială non-fibrotică(72).

        Mecanismele  ce duc dela injuria celulelor alveolar-epiteliale tip II la fibroza pulmonară.

Sunt 3 teorii asupra acestei probleme:

1)Prima care a fost implicată etse Tranziția Epitelial Mezenchimală unde celulele epiteliale suferă o transdiferenție în fibroblaști și activarea lor consecutivă.

2)A doua teorie susține că moartea celulelor alveolar-epiteliale tip II(AEC II) duce la pierderea controlului asupra celulelor mezenchimale.Ca urmare ele vor prolifera și vor produce mai mult colagen.Prostaglandina E2 este un factor cheie ce duce la diferențierea fibroblaștilor și al proliferării lor(73).În Fibroza Pulmonară Idiopatică, nivelul PG(E2) este scăzut.Lipsa de control a fibroblaștilor duce la apoptoză epitelială excesivă.În plus celulele alveolar –epiteliale tip II agresate,eliberează produși pro-fibrotici ca TGFbeta1, TNFalfa, CTGDF,tissue factor și factorii VII și factorul X  ai coagulării,care duc la activarea celulelor mezenchimale((74,75,76,77).

3)A treia teorie susține că moartea celulelor alveolar-epiteliale duce la eliberarea de factori care atrag fibrocitele circulante,care apoi invadează plamânul iar local se măresc depozitele de fibroblaști(77).Deasemeni în exacerbările acute ale Fibrozei Pulmonare Idiopatice crește numărul de fibrocite circulante(73)(I,40).

În concluzie încă nu se știe locul pe care îl ocupă fiecare din aceste 3 teorii în mecanismul tranziției spre fibroza pulmonară,fiecare dintre ele ducând la fibro-proliferare,la creșterea depozitului de fibroblaști și la acumularea de colagen.

     Tratament,

Dintre substanțele încercate de a obține rezulate terapeutice deosebim:

1)Pirfenidone,care are acțiune  anti-fibrotică și anti-inflamatorie.El scade proliferarea fibroblaștilor și reduce formarea de colagen(79,80).În fibroza indusă de bleomycin el reduce extensia fibrozei,numărul și mărimea răspunsului fibroblaștilor.Mai diminuă scăderea  Capacității Vitale forțate și duce la creșterea duratei fără progresia bolii(progression free survival) (81). În trialurile clinice  s-a arătat că scade lent cursul natural al bolii,dar nu poate duce la oprirea completă a cursului natural al bolii(82).

2)BIBF 1120,care este un triplukinase inhibitor,care țintește receptorii ai fibroblast growth factor,.vascular endothelial  growth factor și platelet derived growth factor.Eficiența lui urmează să fie dovedită clinic(83)(

3)N-acetyl-cysteină(NAC) are proprietăți anti-oxidante,reduce declinul funcției pulmonare iar in experiment –in vitro- contribuie la refacerea rezervei intra-celulare de specii oxidativ reactive(ROS),induse de TGFbeta-1,prevenind astfel  Tranziția Epitelial Mezenchimală(84).

4)HGF(hepatocyt growth factor) are un efect inhibitor –in vitro- al Tranziției Pulmonare Idiopatice,prin inducerea lui SMAD-7,care este un inhibitor al semnalizării TGFbeta-1(85).

5)Combinația de steroizi ,azathioprina și N-acetyl-cysteină are efecte benefice moderate în formele ușoare și blânde ale Fibrozei Pulmonare Idiopatice(84,85).

6)Alte substanțe,care nu au dat rezultate deosebite

Etanercept,care acționează contra TGFbeta-1,TNFalfa, PG(E2)

Bosentan,care acționează asupra Endothelin

Imatinibmesylat,care acționează asupra PDGF(9) .

                                                             ///

                                                      GLOSAR

     Myofibroblast.  Este o celulă situată între fibroblast și celula musculaturii netede.

     ECM(extra celular matrix). Este partea extra-celulară a unui țesut,care de regulă este suport pentru celulei.Contribuie la rearanjarea celulelor una de alta.Este compusă din proteine și glycozaminoglycan.

     Protein Surfactant(SP)  Sunt 4 membri-SP:A și SP-D,care sunt hydrofile.SP-B si SP-C sunt hydrofobe.

     SP-A   Este cea mai abundentă și intervine în sistemul imun.

     SP-D   Este proteina cea mai mare(largest).Intervine în sistemul imun și reglează  balanța Surfactantului.

     SP-B.  Este hydrofobă.Este necesară funcției pulmonare.

     SP-C   Este hydrofobă.Este proteina surfactant cea mai mică,dar foarte abundentă.Acționează

 ca o pârghie pentru mișcarea lipidelor.Are efect stabilizator asupra surfactantului comprimat..

     pCaspase-3 Este legată de apoptoză.Ea clivează proteinele vitale.

      Pro-proteina

     Defensinele.  Proteine active contra microbilor,fungilor.virusurilor.Celulele imune conțin defensine,care folosesc la uciderea bacteriilor fagocitate.

     Colectinele.  Sunt receptori solubili și fac parte din familia Colagen.SP-A șSP-D sunt colectine.Sunt implicate însistemul imun.

     Chapperoni. Sunt proteine care asistă procesul de prelucare a proteinelor pentr a-și completa aspectul tridimensional(folding).Asistă și proteinele neprelucrate(unfolding) în biologia moleculară.

     Folding  este procesul prin care moleculele proteice își asumă forma,conformația.

Folding protein este procesul fizic prin care o polipeptidă se împăturește în caracteristicele și în structura sa tridimensională.

     IRE-1(inositol requiring-1),APF6p90(activating transcription factor 6),PERK(dRNA activated transcription factor protein kinase-like ER kinase).

     Stressul Reticulului Endoplasmic activează un set de căi de semnalizare,care-colectiv-se numește UPR(unfolded protein response)adică proteine neprelucrate(neîmpăturite,fără aspectul tridimensional).Acest răspuns se face cu ajutorul celor  3căi de semnalizare(IRE-1. ATF6p90, PERK).Ele promovează supraviețuirea prin reducerea moleculelor proteice neprelucrate(unfolded) sau greșit prelucrate(misfolding).

    TF4(transcrition factor4) sau CREB2. Mai multe condiții de stress(hypoxia,anoxia,stresul reticulului endoplasmic)inițiază o cale de răspuns asupra proteinelor neprelucrate(unfolded)duc la creșeterea sintezei de ATF4.

     Catepsin este o proteină umană codificată de gena CTSD,care degradează proteinele.

Catepsin D este o aspartyl-protează.

      Glycerol-ceramide.Jumătate din fosfolipidele izolate sunt sunt fosfosfingolipide.Două importante fosfosfingolipide au fost caracterizate ca ceramide-fosforyletanolamine și ceramide fosforyl-glycerol.

       PDGF(platelet derived growth factor).Este o proteină cu rol important în angiogeneză.Este sintetizată,depozitată și eliberată după activarea trombocitelor.mai poate fi produsă de celulele musculare netede,de macrofagele activate,de celulele endoteliale.

       TNF alfa. Este o cytokină implicată în inflamația sistemică.Stimulează reacțiile fazei acute.Este produsă de macrofagele activate,induce apoptoza celulară,inhibă tumorigeneza.

       Zona occludens-1.ZO-1 aliniază fața citoplasmică de joncțiunile ferme(strâmte).

        Alfa smooth muscle actin.Este o proteină umană codificată de gena ACTA2 localizată în zona 10q22-q24.Este un marker al myofibroblaștilor.Este implicat în motilitatea celulară.

       E-Cadherin.Este o genă tumor supresoare  care un rol critic în menținerea joncțiunilor aderente în zonele de contact celular.Pierderea acestor proprietîți de aderență duce la transformarea unei leziuni benigne în cancer metastatic.

       N-Cadherin. Este membru al familiei de gene Cadherin,care mediază aderența celulară dependente de ionii de calciu.Creșterea expresiei  N-cadherin duce la un fenotip asemănător cu Tranziția Epitelial Mezenchimală.Celulele canceroase  cu expresia creescută a N-Cadherin duc la invazie și metastazare,prin creșterea motilității celulare.

       Fibronectin. Este o glycoproteină cu greutate moleculară mare,care se leagă de integrine.Ea se mai leagă de componentele matricei extracelulare, precum fibrina sau colagen.Joacă un rol major în adeziunea celulară,în creșterea,migrația și diferențierea celulară..Alterarea expresiei ei se observă în cancer cât si în fibroză.

       TGF beta-1(transforming growth factor-1). Este o polipeptidă membră a super familii de cytokine TGF-beta.Controlează proliferarea si diferentiera celulară..Este o cytokină cu rol în imunitate ,în cancer si în fibroză.Induce apoptoza si are rol crucial în relarea ciclului celular.Mutatiile TGF beta-1 duc la lipsa controlului celular.

       Colagen I si Colagen III. Colagenul este o proteină comună la animale si la om.Sunt 3 tipuri de colagen(I,II,III) si sunt fundatia unor tesuturi.Colagen tip I se găseste în tegumente,os ,dinte,tendon,ligament si în tesutul interstitial.Colagen tip IV se găseste în fagocite,microbi,vasele sanguine.

      CXCR4. Esate o proteină codificată de gena CXCR4.Esteo alfa-chemokină,care este un receptor specific al Stromal Derived Factor-1(SDF-1) denumit si CXCL12,care are o activitate foarte potentă pentru limfocite. Este important pentru celulele stem henatopoetice.Expresia CXCR4 este scăzută sau absentă în multe tesuturi sănătoase,dar este crescută în diferite cancere si este legată de metastazarea în tesuturile cu concentratie mare de CXCL12 cum este plămânul.

      SDF-1(CXCL12). Este o chemokină mică. Activează leucocitele si sunt induse de stimulii pro-inflamatori.Este un puternic chemostatic pentru limfocite.Este important în angiogeneză.

                                                 BIBLIOGRAFIE

1) G,A,Margaritopoulos, M. Romagnoli, V. Poletti

Recent advances in the pathogenesie and clinical evaluation of pulmonary fibrosis.

Eur. Respiratory Review  2012;21:48-56

2)(II/1) Raghu G, Collard H.R, Egan J.J. et al.

An official ATS/ERS/JRE/ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis;evidence-based guidelines for diagnosis and management.

Am.J. Respir.Crit Care Med 2011:183:788-824

3) Vanceri C, Failla M, Crini N et al.

Idiopathic pulmonary fibrosis:a disease with similarities and links to cancer biology

Eur.Respir Journal 2010;35:496-504.

4)Melanie Koenigshoff.Monika Kramer,Nisha Bashara et al.

WNT-1 inducible signaling protein-1 mediates pulmonary fibrosis in mice and is upregulated in   humans with idiopathic pulmonary fibrosis.’J.Clin. Invest. 2009;119(4):772-787.

5) Martinez F.J. et al.

The clinical course of patients with idiopatic pulmonary fibrosis.

Ann. Intern. Med. 2005;142:963-967

6( A. Jayachandran,M Koenigshoff,H.Yu et al.

SNAI transcription factor s mediated epithelial-mesenchymal transition in lung fibrosis

Thorax 2009;64:1053-1061

7) Brigham C. Willis,Janis M. Liber,Katherine Lud-Phelps

Induction of epithelial-mesenchymal transition in alveolar-epithelial transforming grouwth factor beta-1.

Am J of Pathology 2005;116:1321-1323

8)Chilosi M,Poletti V,Zamo A et al

 Aberrant WNT/Beta-catenin pathway activation in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J.of Pathol. 2003;162:1495-1502

9)Andreas Gunther, Martina Korfei,Poornima Mahavadi

Unravelling the progressive pathophysiology of idiopatic pulmonary fibrosis

Eur Respir Rev. 2012;21/124:152-1

10) Myers J.L,Katzenstein A.L.

Epithelial necrosis and alveolar collapse in the pathogenesis of usual interstitial pneumonia

Chest 1988;94:1309-1311

11)Selman M,Pardo A.

Role of epithelial cells in idiopatic pulmonary fibrosis.From innocent targets to serial killer

Proc.Americ. Thorac.Soc. 2006;3:364-372

12) Du Bois R.M.

Sytrategies for treating idiopatic pulmonary fibrosis

Nat.Rev.Drug. Discov. 2010;9:129-140

13) Fehrenbach H.

Alveolar-epithelial type II cell:defender of the alveolus revisited

Respir. Res. 2001;2:33-46.

14) Pison U,max m,Neuendank A et al

Host defence  capacities of pulmonary surfactant:evidence for „non-surfactant functions of the surfactant system

Eur.J.Clin Invest 1994;24:586-599

15) Antoniou K.M,Papadaki H.A,Soufla G et al

Investigation of bone marrow mesenchymal stem cells(BM MSCs) involvement in idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)

Respir.Med. 2012;104:1535-1542

16) Daniels L.B, Lopatko O.V. Orgeig S.

Evaluation of surface activity related functions of vertebrate pulmonary surfactant

Clin. Exp.Pharmacol. Physiol 1998;25:716-721

17)Hills B.A,

An alternative view of the role(s) of surfactant and the alveolar model.

J.Appl.Physiol 199;871567-1583

18)Baskaran M,Kolliputi N,Wang Y et al

Transdifferentiation of alveolar epithelial type IIcells involves autocrine signaling by transforming growth factor beta-1 through SMAD pathway.

J. Biol,Chem.2007;282:3968-3976

19)Thomas A,K. Lane K,Phillips J 3rd et al.

Heterozygozity for a surfactant protein C gene mutation associated with usual interstitial pneumonitis and cellular nonspecific interstitial pneumonitis in one kindred.

Am J Respir Crit Care Med 2002;;165:1322-1328

20)(I/27) Nogee LM,Dunbar AE 3rd,Wert SE)

Mutations in the surfactant protein C gener asociated with interstitial  lung disease.

Chest 2002;121:Suppl 3,20S-21S

21) Alder J.K,Chen J.J, Lancaster L et al

  Short telomeres an a risk for idiopathic pulmonary fibrosis.

Proc.  Natl.Acad Sci USA 2008;105:13051-13056

22)  Unravelling the progressive pathophysiology of idiopathic  pulmonary fibrosis

Andreas Gunther,Martina Corfei, Poornima Mahavadi et al

Eur Repir Rev. 2012;21:152-160

23)  Nogee l.M, Dunbar A.E3rd, Wert S.E  et al

A mutation in the surfactant C gene associated with interstitial lung disease

N.Engl.J.Med 2001;344:573-579

24)  Zhang K,kaufman R,J.

Signaling the unfoldede protein response from the endoplasmic reticulum

J,Biol.Chem. 2004;279:25936-25938

25)  Bridges J.P, Wert S.E,Nogee L.M et al

26)  Bridges J.P,  Xu Y, Na Cl et al

Adaptation and  increased susceptibility to infection associated with constitutive expression of misfolded SP-C

J.Cell Biol 2006;172:395-407

27)  Mahavadi P,Korfei M,Henneke I et al

Epithelial stress and apoptosis underlie Hermanski-Pudlak syndrome- associated interstitial pneumonia

Am J  Respir Crit Care Med 2010;182:207-219

28)(Selman P, Pardo A.

Role of epithelial cells in idiopatic pulmonary fibrosis:from innocent targets to serial killer.

Proc Am Thorac Soc.2006;3;364-372

29)  Brigham C. Willis,Janice M. Liber,Katherine Luby-Phelps

Induction of Epithelial Mesenchymal Transition in alveolar epithelial cells by transforming growth factor beta-1.

Am J  of  Pathology 2005;166:1321-1323

30)  Therakian C, Cottin V, Brillet P,Y. Et al

Progression of idiopathic pulmonary fibrosis:lessons from asymetrical disease

Thorax  2011; 66:226-231

31) Willis B,C, Liebler J.M, Luby-Phelps K et al

Induction of epithelial mesenchymal transitionn in alveolar epithelial cell by transorming growth factor beta-1:potential role in idiopathic pulmonary fibrosis.

Am J.of Pathology 2005;166:1321-1332

32)  Kim K,K, Kugler M.C,Walters P,C et al

Alveolar epithelial cell mesenchymal transition develops –in vivo-during pulmonary fibrosis and is regulated by the extacellular matrix.

Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:13180-13185

33) SelmanM,Pardo A

The epithelial fibroblast pathway in the patogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Respir Crit Care Med 2002;265:277-304

34)  Chilosi M,Polletti Y, Zamo A et al

Aberrant Wnt/beta-catenin pathway activation in idiopatic pulmonary fibrosis

Am J Pathology 2003;162:1495-1502

35)  Xu I. D, Hur J,O-Connor R,Khalil N.

Chronic release of active TGF beta-1 by the alveolar lining epithelial cells in lung tissues from patients with idiopathic pulmonary fibrosis

J. Pathol. 1997;182-217-224

36)  Strieter R.m, Keeley E. C,Hughes M.a et al

The role of circulating mesenchymal progenitor cells(fibrocytes) in the pathogenesis of pulmonary fibrosis

J.Leukoc.Biol 2009;86:1111-1118

37)  Andersson –Sjoeland A,de Alba C.G, Nihlberg k et al

Fibrocytes are a potential source of lung fibroblast in idiopathic pulmonary fibrosis

Int J Biochem  Cell Biol 2008;40:2129-2140

38)Phillips R.J,Burdick M.D, Hong K et al

Circulating fibrocytes traffic to the lungs in response to CXCL 12 and mediates fibrosis

J.Clin Invest 2004;114:438-446

39) Antoniou K.M, Papadaki H.A, soufla G et al

Investigation of bone marrow mesenchymal stem cells(BM MSCs) involvement in idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)

Repir Med 2010;104:1535-1542

40) Katzenstein A.L,mMyers J.L.

Idiopathic pulmonary fibrosis:clinical revelance of pathologic classification

Am j. Respir Crit Care med 1998;157:13-1-1315

41)Vischer D.w,myers J.l

Histological spectrum of idiopathic interstitial pneumonites

Proc. Am. Thorac. Soc. 2006;3:322-329

42)  Koenigshoff M,Balsara N, Pfaff E.M et al et al

  Functional Wnt signaling is increased in idiopathic pulmonary fibrosis.

  PloS  One2008;3:e2142

43)  Koenigshoff M,Krame M,Balsara N et al

WNT1-inducible signaling prptein-1 mediates pulmonary fubrosis in mice and is upregulated in humans with idiopathic pulmonary fibrosis

J. Clin Invest 2009;119:772-787

44)  Jenkins R.G, Su X, Su G et al

Ligation of protease-activated receptor-1 enhances alphav,beta6 integrin –dependent TGF-beta activation and promotes acute lung injury.

J.Clin Invest 2006;116:1606-164

45)  Xu M.Y, Porte J  Knox AJ.,et al.

Lysophosphatidic acid induces alphavbeta6integrin-mediated TGf-beta activation-via-the LPA2 receptor and the small G proteinG alphaq

Am J.of Pathology 2009;174:1264-1279

46)   Horan G.S,Wood S,Ona V,et al

Partial inhibition of integrin alphavbeta6 prevents pulmonary fibrosis without exacerbating inflammation.

Am J.Respir Crit Care Med 2008;177;56-65

47) Puthawala K, Hadjiangelis N, Jacoby S.C,et al

Inhibition of integrin alpfavbeta6 an activator of latent transforming growth factor beta-1,prevents radiation –induced lung fibrosis

Am J. Respir Crit Care Med 2008;127:177:82-90

48)  Hoyer D,Hannon J.P,Martin G.R.

Mollecular,pharmacological and functional diversity of 5-HT recptors.

Pharmacol Biochem Behaviour 2002;71:533-554

49)  Guignabert C,Izikki ttu Li ,et al

Transgenic mice overexpressing the 5-hydroxytryptamine transporte gene in smooth muscle develop pulmonary hypertension

50)  Kinnula V.l, Fattman C.L,Tan r.J,et al

Oxidative stress in pulmonary fibrosis:a possible role for redox modulatory therapyAm J respir Crit Care Med 2005;172:417-422

51)  Daniil Z.D, Papageorgiou E,Koutsokera A,et al

Serum levels  of oxidative stress as a marker of disease security in idiopathic pulmonary fibrosis

Pulm.Pharmacol. Ther 2008;21:26-31

52)   Lavrentiadou S.N,Chan C, Kavckak T,et al

Ceramide-mediated apostosis in lung epithelial cells is reglated by glutathionee

Am J Respir Cell Mol Biol 2001;25;676-684

53) Cantin A.M, Hubbard R.C, Crystal R.G.

Glutathione deficiency in the epithelial lining fluid of the lower respiratory tract in idiopathic pulmonary fibrosis

Am. Rev. Respir. Dis. 1989;139:370-372

54) Arsalane K,du Bois C.M,Muanza T, et al

Transforming growth factor beta-1 is a potent inhibitor of glitathione syntesis in the lung epithelial cell line A549;transcriptional effect of the GSH rate-limiting enzyme gamma-gluthamyl cysteine syntetase.

Am.J. Respir. Cell Mol.Biol 1997;17:599-607

55) Radomska-Lesniewska D.M, Skopinska-Rosewska E.Jankovska-seifer E, et al

N-avcetylcysteine inhibits IL-8 and MMp-9 release and ICAM-1 expression by brochoalveolar cells from interstitial lung disease patients.

Pharmanol.Rep 2010;62:131-138

56) White E.S, Atrasz R.G, Hu B,et al

Negative regulation of myofibroblast differentiationmby PTEN(phosphatase and Tensin Homolog Deleted on chromosome 10)

Am Respir Crit Care Med 2007;173:112-121

57) Marchal-Somme J,Uzunhan Y,Marchand Adam3,et al

Dendritic cell accumulate in human fibrotic interstitial lung disease.

Am J respir Crit Care Med 2007;176:1007-1014

58)Marchal- Somme J, Uzunhan Y, Marchal-Adam S, et al

Cutting edge:nonproliferating mature immune cells form a novel type of organized lymphoid struture in idiopathic pulmonary fibrosis

J.Immunol.20-06;176:5735-5739

59) Taille C, Grootenboer-Mignot S, Boursier C, et al

Identification  of periplakin as a new target for for auto-reactivity in idiopathic pulmonary fibrosis.

Am J Respir Crit Care Med 2011;183:759-766

60)Borensztajn K, Peppelenbosch M.P, Spek C,A

Factor Xa at the cross-road  between coagulation and signaling inphysiology and disease.
Trends Mol Med 2008;14:429-441

61) Chambers r.C, Leoni P, Blanc-Brude o.P, et al

Trombin is a potent inducer of connective tissue growth factor production-via-prpteolytic activation of protease-activated receptor-1

J Biol Chem 2000;275:35584-35591

62) Scotton c.J, Krupiczoje M.A, Koenigshoff M, et al

Increase  local expression of coagulation factor X contributes to the fibrotic response in human and murine lung injury.

J Clin Invest 2009;119:2550-2563

63) Pandit K.V, Corcoran D,Yousef H, et al

Inhibition and role of LET-7D in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Respir Crit Care Med 2-1-;182:220-229

64) Yama A, Kondo K, Nakajima M, et al

Prognostic value of circulating  Kl-6 in idiopathic pulmonary fibrosis.

 Respirology 2006;11:164-168

65) Green K.E, King T.E jr.,  Kuroki Y, et al

Serum surfactant proteins-A  and proteins D,as biomarker in idiopathic pulmonary fibrosis

Europ Respir J 2002;19:439-446

66) Ishii H,Mukae H,Kadota J,  et al

High serum concentrations of surfactant proyin A in usual interstitial pneumonia compared with non-specific interstitial pneumonia

Thorax 2003;58:52-57

67)KinderB.W,Brown K.K, Mc.Coprmack F.X, et al

Serum surfactant protein A is a strong predictor on early mortality in idiopathic pulmonary fibrosis.

Chest 2009;135:1557-1563

68) Mc. Keown S,Richter A.G, O’Kane, et al

MMP expression and abnormal lung permeability are important determinants of outcome in IPF.

Eur Respir J 2009;33:77-84

69) Psatakis R,Mermigkis D, Papatheodorou G, et al

Exhalrd markers of oxidative stress in .idiopathic pulmonary fibrosis

J Clin Invest 2006;36:362-367

70)  Presse A, Probst C, Bargagli E, et al

Serum CC-chemokine ligand 18 concentration predicts outcome in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Respi Crit Care Med 1994;179:717-723

71)  Wells A.V,Hansell D.M, Rubens M.B,et al

Fibrosis alveolitis in systemic sclerosis:bronchoalveolar lavage findings in relation to computer tomographic appearance

Am j Respir Crit Care Med 1994;150:462-468

72) Okamoto M,Hoshino T,Kitasato Y,et al

Periostin, a matrix protein, is a novel marker for idiopathic pulmonarym fibrosis

Eur. Respir J 2011;37:1119-1127

73) Okunishi K, sisson T.H, Huang S.K,et al

Plasmin overcomes resistance to prostaglandin E2 in fobrotic lung fibroblast by reorganizing protein-kinase A signaling

J Biol Chem 2011;286;32231-32243

74)  Scotton  C.J,Krupicsoje M.A, Koenigshoff m,et al

Increased local expression of coagulation factor X contributes to the fibrotic response in human and murine lung injury

J Clin Invest 2009;119:2550-2563

75)   Howell d.C, Johns R.K,Laski J.A,et al

Absence of proteinase-activated receptor-1 signaling affords protection from bleomycin-induced lung inflammation and fibrosis

Am J of Pathol 2005;166:1353-1365

76)  Wygrecka M, Kwapiszewska G,Jablonska E,et al

Role of protein-activated receptor-2 in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Repir Crir Care Med 2011;183:1703-1714

77)  Phillips R.J, Burdick M.d, Hong K,et al

Cyrculating fybrocites traffic to the lung in response to CXCl 12 and mediates fibrosis

J Clin Invest 2004;114:438-446

78)  Horan G.S, Wood S, Ona V,et al

Partial inhibition of integri alpha(v)beta6 prevents pulmonary fibrosis without exacerbing inflammation

Am J Respir Crit Care Med 2008;177:56-65

79)  Maher TM

Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis:review

Drugs to day 2010;46:473-482

80)  Jackson R.M, Gomez-Martin O.

Development and uttility of pirfenidone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis:

Review of preclinical science and recent trials.

TransplantnRes Risk Manage 2011;3;55-63

81)  Taniguchi H, R, Ebina M,kondoh Y, etal

Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis

Eur Respir J 2010;35:821-829

82)  Spagnola P, Del Givane C,Luppi F et al

Non steroids agents for idiopathic pulmonary fibrosis

Cochrane Database Syst rev 2010;9;CDOO3134

83)Richeldi L, Costabel U, Serlman M,et al

Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis.

N Engl J Med 2011;365:1079-1087

84)  Felton V.M, Borok Z,Willis B,C.

N-acetyl-cysteine inhibits alveolar epiyhelial mesenchymal transition

Am J Physiol Lung Cell Mod Physiol 2009;297:L805-L812

85)  Shukla M.N, RoseJ.L, Ray r, et al

Hepatocyte growth factor inhibits epithelial  to myofibroblast transition i nlung cells-via SMAD7

Am J Respir Cell Mol Biol  2009;40:643-653

86)  Demedts M, Behr J, Buhl R, et al

High-dose acethyl-cysteine in idiopathic pulmonary fibrosis

New EnglJ Med 2005;353;2229-2240

87)  Behr J,Demedts M, Buhl R, et al

Lung function in ydiopathic pulmonary fibrosis-extended  analyses of the IFIGENIA trial.

Respir Res 2009;10:101