CANCERUL PULMONAR FĂRĂ CELULE MICI ADAUS REZUMATE Bibliografie 2013 Clinical Cancer Research

POPESCU IULIAN medic primar pneumolog doctor in stiinte medocale
Sectia clinic[ de radiobiologie  Institutul Clinic Fundeni
Dr. ALINA HALPERN medic primar pneumolog Spitalul Sf. STEFAN BUCURESTI

1)Idris Bahce, Egbert F. Smith, Mark Lubaering et al
Development of(11C)erlotinib positron emission tomography for in vivo
evaluation of EGf receptor mutational status
Clinical Cancer Research 2013;19:183


Absorţia a11Cerlotinib este volumul de distribuţie(Vt) a fost semnificativ mai mare
în tumorile care aveau mutaţii active:deleţii la exonul 19 faţă de alte tumori fără
mutaţii active. Volumul de distribuţie(Vt) este semnificativ mai mare în tumorile
NSCLC cu deleţii la exonul 19.
Importanţa clinică este că se dovedeşte că tumorile sensibile la tratamentul cu
inhibitori de thyrosine kinase(TKI) , pot fi identificate cu ajutorul(11C)erlotinib
positron emission tomography(PET).
Pacienţii care prezintă mutaţii active EGFR vor trebui să fie trataţi cu TKI, iar în
schimb tumorile fără mutaţii EGFR vor fi trataţi cu chimioterapie
11c erlotinib şi PET pot ,potenţial, să fie o metodă non-invazivă.  Pacienţii NSCLC
care pot beneficia de terapia cu TKI EGFR cu deleţii la exonul 19 sunt mai sensibili la tratamentul cu TKI,decât cei cu EGFR L858R.

2) Lauren Averett Byers, Lixia Diao, Jing Wang et al
an epithelial-mesenchymal transition gene signature predicts resistance
to EGFR  and PI3K inhibitors and identifies AXL as a therapeutic target
for overcoming EGFr inhibitor resistance.
Clinical Cancer Research 2013;19(1);279-290

Epithelial mesenchymal transition(EMT) se asociază cu diseminarea
metastatică şi cu rezistenţă la acţiunea inhibitorilor asupra EGFreceptor
(EGFR). Comparând celulele epiteliale cu celulele mezenchimale,acestea
 din urmă arată o rezistenţă la tratamentul cu inhibitori ai căilor EGFR şi
PI3K,independent de statusul mutaţional EGFR. Dar celulele mezenchimale
sunt mai sensibile la anumite chimioterapii. Celulele mezenchimale exprimă
un nivel crescut al receptorului thyrosine kinase(RTKI) denumit AXL şi are
un grad de sensibilitate faţă de inhibitorul SGI- 7079.
În concluzie s-a descoperit o semnătură EMT robustă,care prezice rezistenţa
la inhibitorii EGFR şi PI3K/AKT, lămureşte modurile diferite de răspuns
pentru celulele epiteliale şi mezenchimale şi identifică AXL ca o ţintă
potenţială pentru a depăşi rezistenţa la inhibitorii EGFR asociată cu fenotipul
mezenchimal. Receptorul thyrosine kinase AXL este arătat pentru prima oară
că este un nou marker al EMT în NSCLC şi poate fi potenţial o ţintă
terapeutică pentru alte cancere epiteliale.
AXL este un thyrosine kinase receptor. Este o enzimă,care la om,este
 codificată de gena AXL. AXL este un reglator al metastazării şi a
 supravieţuiri şi este indus de EMT.

 3)Dana S. Neel, Trever G. Bivona
Secrets of drug resistance in NSCLC exposed by neo molecular definition
of EMT
Clinical Cancer Researchn 2013;19(1):3-5

Metastazarea şi rezistenţa la medicamente au fost asociate cu EMT.
Acest studiu arată prezentarea unei semnături solide a expresiei genice
a EMT în NSCLC. El mai evidenţiază noi priviri în evenimentele cheie
moleculare,care stau la baza EMT şi a rezistenţei la medicamente.
Byers et al au comunicat prezenţa unei gene din EMT,care poate clasifica
NSCLC fie în formă epitelială, fie în formă mezenchimală şi care poate fi
 folosit ca biomarker pentru tratamentul ţintit la pacienţii NSCLC.
Forma epitelială şi forma mezenchimală a EMT nu se evidenţiază prin date
histologice. Datele histologice nu fac aceste diferenţe.
Pacienţii cu NSCLC,care prezintă o semnătură epitelială sunt sensibili,prin E-Cadherin,la tratamentul cu EGF TKI erlotinib ca monoterapie.
Grupul NSCLC ,care prezintă o semnătură mezenhimală sunt insensibili la
tratamentul cu erlotinib, care este un inhibitor thyrosine kinase al EGFR.Însă
o parte din cei insensibili la tratamentul cu erlotinib prezintă o supra-expresie a AXL. NSCLC de tip mezenchimal cu supra expresie a AXL pot fi trataţi
eficient cu Erlotinib asociat cu inhibitori AXL.
Din text
În ultima decadă tratamentul bolnsvilor cu NSCLC s-a schimbat esenţial în
urma identificării conducătorilor moleculari din NSCLC şi s-au desvoltat
tratamente ţintite asupra unora dintre aceşti conducători moleculari(2,3).
Din NSCLC cu  formă avansată, 10%-15% prezintă mutaţii tumorale în
domeniul EGFreceptor(EGFR).
Răspunsul la tratament este variabil. o parte din pacienţii care au răspuns
la tratamentul u TKI EGFR,prezintă la recidivă rezistenţă medicamentoasă
(5,6). A devenit astfel necesară optimizarea tratamentului la cei cu rezstenţă
la tratamentul TKI EGFR.
Byers et al au investigat relaţia între EMT şi gradul de sensibilitate pentru
medicamente în NSCLC.
EMT este o manifestare fenotipică a unui complex de modificări în expresia
genică. Acest lucru include descreşterea markerilor epiteliali(E-cadherin) şi
creşterea expresiei markerilor mezenchimali(vimentin). EMT s-a observat în
mai multe cancere epiteliale,inclusiv înNSCLC.
EMT a fost asociat cu cu ceşterea proliferării,cu invazia,cu migraţia şi cu
metastazarea în cazurile rezistente la tratamentul cu inhibitori EGFR în
tratamentul  NSCLC(7,8). A devenit necesară cunoaşterea expresiei genice a
elementelor moleculare,car stau la baza EM şi asocierea lor cu rezistenţa
faţă de medicamente.
Studiul autorilor a expresiei a 76 gene a arătat o corelaţie a markerilor EMT,incluzând E-caderin şi Vimentin.
Liniile celulare studiate au arătat că în grupul mezenchimal avem crescute
 nivelele MMP2,Vimentin.printre benele crescute în grupul mezenchimal
s-a găsit şi kinza AXL. AXL a fost găsit crescut în EMT în cancerele de sân şi pancreas,pe lângă NSCLC(9,10).
Autorii au folosit o metodă proteomică pentru a ienifica diferenţele dintre proteine în tipul epitelial şi mezenchimal. Această analiză a adus confirmarea
că supra expresia AXL ţine de grupul mezenchimal.
Folosirea integrată a expresiei genice şi a analizei proteomice a arătat o
 putere robustă de discriminare a noii clasificări a EMT.
În o serie de experienţe-in vitro-au arătat că expresia genică a EMT poate fi
folosită ca biomarker,care prezice rezistenţa la tratamentul cu Elotinib şi la
inhibitorii de semnalizare phosphoiositide 3 kinase(PI3K), Akt şi mTOR.
grupa mezenchimală din EMT a fost mi rezistentă ,faţă de alţi agenţi ţintă sau faţă de chimioterapie.
În liniile celulare mezenchimale rezistente la Erlotinib,care au crescută
 expresia de markeri ai EMT, include şi AXL. Înhibarea farmacologică
 a AXL a fost sinergică cu a erlotinib atât in vitro cât şi în vivo.
Efectele tratamentului combinat al inhibitorilor EGFR şi AXL s-a obervat
în liniile celulare care exprimă  EGFRWT. Acest lucru sugerează că AXL
este o viitoare ţintă terapeutică ce va duce la creşterea răspunsului faţă de
inhibitorii EGFR la pacienţii NSCLC care prezintă EGFRWT.
Clinic,Erlotinib a fost mai eficient la pacienţii a căror tumori au fost
 diferenţiate în epiteliale şi mezenchimale,în care aveau crescută expresia
AXL şi ligandul GAS6.
Semnătura genică a EMT poate fi folosită ca prezicător al răspunsului
în tratamentul cu Erlotinib la un spectru larg de bolnavi NSLC.Aceste
date  sugerează că inhibiţia AXL poate ameliora răspunsul în
tratamentul pacienţilor NSCLC cu EGFRWT şi Kras. Inhibiţia AXL
depăşeşte rezistenţa faţă de Erlotinib.
Împreună  aceste studii lămuresc rolul important al AXL şi EMT în
reglarea răspunsului după tratamentul cu TKI/EGFR la pacienţii NSCLC.

4)Anna Vojtalla, Barbara Fischer Nataliya Kopelevets et al
    Targeting the phosphoinositide 3 kinase p110-alfa isoform impairs
cell proliferation,survival and tumor growt in small cell lung cancer.
Clinical Cancer Research 20133;19(1):96-105

Calea phosphoinositide 3 kinase(PI3K) este importantă fundamental în
proliferare şi supravieţuire şi este frecvent alterată în cancerul pulmonar(CP).
În această lucrare s-a studiat efectul pe care îl are în cancerul pulmonar cu
 celule mici(SCLC),dacă se ţinteşte  isoformele catalitice class 1 A ale PI3K
în SCLC. Prin immuno-histochimie în eşantioanele tisulare de SCLC s-a
observat supra expresia isoformelor PI3K tip 110alfa şi p110 beta şi a
 proteinei antiapoptotice Bcl-2.
ţintind isoforma PI3Kp110 alfa prin interferenţa RNA sau prin inhibitori
selectivi farmacologici s-a observat o afectare puternică a proliferării
 celulelor SCLC-in vitro cât şi in vivo-, în timp ce ţintirea isoformei
p110 beta efectul a fost mai redus.
Ţintirea isoformei p110alfa duce la creşterea apotozei ş a autofagiei,care
a fost însoţită de descreşterea fosforilării AKT şi a componentei căii m TOR.
ca spre exemplu proteina ribosomală S6 şi a factorilor de iniţiere
eurocariotică 4E-binding protein-1.Inhibarea isoformei p110alfa afectează balanţa pro şi antiapoptotică a proteinelor familiei Bcl-2.
Inhibitorii p110 alfa duc la afectarea formării tumorale şi a vascularizaţiei în
tumorile SCLC. Astfel isoforma p110alfa a PI3K este implicată în reglarea
 multor procese de promovare tumorală.
Din lucare,
SCLC reprezintă 13%-15% din cazurile de CP şi este strâns legat cu fumatul.
recidivele apar la mai puţin de 1 an.este o formă severă de CP. Mai puţini de
5% trăiesc după 5 ani.
În ultimi ani s-au identificat unnumăr crecut de alterări moleculare în
 patogenia SCLC:
-expresia ectopică a peptidelor neuro-endocrine reglatorii
-supra reglarea proteinelor antiapoptotice Bcl2
-supra expresia oncogenelor MYC şi a proteinelor din matricea extracelulară.
-anormalităţi genetice în genele tumor-supresoare(TP53).
-în plus polipeptidele,care sunt factori,controlează răspunsurile cheie biologice
care includ creşterea,proliferarea,chimio-rezistenţa şi migrarea(3-6). Aceştia
sunt: hepatocyt growth factor(HGF), fibroblast growth facor 2(FGF-2),
insulin-like growth factor-1(IGF-1) şi factorul stem cell(SCF).
-activarea  receptorilor polipeptidelor ca factori de creştere.
-activarea a 2 importante cascade de semnalizare intra celulare :
 a) PI3K/AKT/mTOR
 b)calea MEK(mitogen activated Erk kinase)
c) calea ERK(extra cellular signal regulated kinase(3,5,8).
- s-a mai arătat că mTOR şi ribosomal protein S6kinase(S6K)sunt supra
exprimate în celulele SCLC,dacă sunt comparate cu pneumocitele tipII(6).
Ţintirea  acestor căi cu noii hibitori va face terapia mai eficientă în SCLC.
Calea de semnalizare PI3K controlează răspunsurile celulare cheie precum
creşteea celulară,proliferarea,supravieţuirea,migrarea şi metabolismul.
Această cale de semnalizare intracelulară este activată frecvent prin alterări
genetice şi epigenetice ce includ şi CP.
Familia PI3K de enzime de semnalizare, cuprinde 8 isoforme catalitice,care
 sunt subdivizate în 3 clase. Dintre acestea isoforma-class1API3K-p110 alfa
este validată ca ţintă de tratament în cancerele umane(9-11).
În SCLC amplificarea şi  mutaţiile genei PI3K sunt validate ca ţinte de
 tratament. dintre acestea isoformele p110alfa şi p110 beta s-au găsit supra-
exprimate în liniile celulare,alături de dereglarea căii PI3K/AKT/mTOR(12).
Discuţii.
Calea PI3K/AKT/mTOR joacă un rol cheie în proliferarea celulelor SCLC,a
supravieţuirii,a chimiorezistenţei şi a migrării.
Mutaţiile PI3KCA şi amplificarea genică se observă în celulele SCLC,precumşi creşterea expresiei PI3KCA la nivel mRNA
În experiment ,inhibitorii specifici ai căii PI3K/mTOR au oactivitate
anti-tumorală în experiment.
S-a observat că ţintind isoforma p110alfa se obţine o reducere a proliferării
in vitro şi cu afectarea vascularizaţiei –in vivo-. Deasemeni s.a diminuat
activarea căilor AKT,mTORşi S6K.Comparativ efectul isoformei p110 beta
este mai redus.
Astfels-a ajuns la preupunerea că p110alfa controlează un subset de gene,
care sunt implicate în proliferare şi supravieţuire.
Inhibitorii p110alfa induc creşterea apoptozei şi a autofagiei,arătând că
 proteinele familiei Bcl-2 sunt o ţintă a p110alfa.
Proteinele familiei Bcl-2 sunt reglatori cheie ale apoptoei şi a autofagiei.(27).
reducerea expresiei lor,prin inhibitoi ai căii p110alfa/NF-KB pot juca un
esenţial în efectele inhibitorilor p110alfa în SCLC.

5)Johan Botling, Karolina Edlund, Miriam Lohr et al
Biomarker discovery in non small cell lung cancer: integrating gene expression profiling,meta-analysis avd tissue microarray validation
Clinical cancer Research 2013;19(1);194-204

Expresia globală a profilului genei a fost folosită de mult pentru a
identifica tipurile moleculare cu relevanţă clinică,cu prezicerea
prognosticului şi răspunsul terapeutic.
Din păcate semnătura multigenică este neclară în practica clinică,iar
importanţa biologică a unor gene individuale este greu de a o evalua.
dintr-ocohortă de 196 cazuri NSCLC, ei au reţinut 14 gene,care au
fost corelate cu supravieţuirea. Impactul asupra prognosticului a fost confirmat pe una din gene CADM-1(cell adhesion molecule-1).
Ei au găsit că  expresia joasă a proteinei CADM-1 este asociată cu o
supravieţuire scăzută,mai ales în ADC pulmonar.
Expresia genei CADM-1 este un marker histochimic cu aplicaţie în
diagnosticul clinic.
Au studiat 14 gene-indiferent de histologie-şi 4 gene din Adenocarcinom.
Toate au fost asociate cu supravieţuirea.
Impactul prognostic a fost studiat pe nivelul proteinei a genei CADM-1.
Expresia înaltă a genei CADM-1 este asociată cu o supravieţuire  mai
lungă. Rata supravieţuirii între 2-5 ani a fost 70% pentru ADC şi 40%
pentru SCLC(small cell lung cancer) la cei cu expresia CADM-1 sub
nivelul mediu. În schimb la cei cu nivelul expresiei peste media,rata
supravieţuirii între 2-5 ani a fost 86% pentru ADC şi 64% pentru SCLC.
La pacienţii cu ADC în stadiul I expresia CADM-1 peste media a fost
95% pentru ADC şi 72% pentru SCLC.
Deci CADM-1are relevanţă clinică i o aplicaţie pentru diagnosticul
molecular.
 Supravieţuiea fără recidivă este asociată cu o expresie înaltă
a CADM-1.Deasemenea şi supravieţuirea globală este asociată  cu o
expresie înaltă a CADM-1.


6)Fiammo Buttitta, Lara Felicioni, Maela Del Grammastro et al
   Effective assessement of EGFR mutation status in brochoalveolar
 lavage and and pleural fluids by NEXT GENERATION SEQUENCING
Clinical Cancer Research 2013;1993):691-698

Alegerea metodei terapeutice pentru pacienţii cu Adenocarcinom(ADC) pulmonar depinde de prezenţa mutaţiilor EGFR.Totuşi nu putem folosi
aspectul molecular(mutaţiile EGFR), deoarece prezintă o rată scăzută de
celule tumorale.
Autorii au testat fezabilitatea analizei mutaţiilor EGFR din eşsantioanele
de lavaj brochoalveolar şi lichidul pleural prin metoda Next Generation Sequencing(NGS). Studiul s-a extins şila cazurile care nu prezentau celule
tumorale în eşantioanele respective.
Studiul lor include 36 cazuri cu celule neoplazice prezente în fluid între
0,3%-9% ţi 12 cazuri fără celule tumorale în lichid.
Toruşi eşantioanele au fost analizate prin metoda mai veche Sauger
Sequencing  şi prin metodaNGS.
În grupa A s-au detectat mutaţii EGFR în 16% din cazuri prin metoda Sg
(Sauger sequencing) şi în 81% din cazuri prin metoda NGS.
Din cazurile negative histologic, 77% s-au arătat negative prin metoda
Sauger Sequencing(Ss),dar care au fost pozitive, prin metoda NGS.
În seria B(fără celule neoplazice) toate eşantioanele au fost negative
pentru mutaţii EGFR, dar au fost  pozitive  în 42% din cazuri prin metoda NGS.
Metoda NGS pentru de depistare a mutaţiilor EGFR deschide posibilitatea unui tratament specific la mai mulţi pacienţi NSCLC cu mutaţii EGFR şi
numai este nevoie să repeţi biopsia sau să nu-l supui tratamentului ţintă.
                                              TABELUL 1
Cu dovada prezenţei celulelor canceroase     Metoda Ss         Metoda NGS
1) deleţii la exonul 19        22 cazuri                    4(18%)               19(86%)
    mutaţii punctiforme la
    exonul 21                        14 cazuri                    1(7%)                 10(71%)
    TOTAL                           36 cazuri                    5(14%)               29(81% )
2) Fară prezenţa celulelor canceroase
     deleţii la exonul 19            7 cazuri                    0                          3(43%)
     mutaţii punctiforme la
     exonul 21                           5 cazuri                    0                            2(40%)
    Nu măr total                       12 cazuri                   0                            5 (42%)

7) Mohamed Hassanein, Megan D. Hoeksema, Masakazu Shiota et al
    SLC 1 A5 mediates glutamine transport required for lung cancer
   growth and survival  
    Clinical Cancer Research 2013;19(3);560-570

Autorii au identificat o proteină SLC1A5(soluted-linked carrier family A1
stage  5), care este supra-exprimată în NSCLC stadiul 1.
Datele lor arată că-
1) Proteina SLC1A5 este exprimată în 92% din cazurile de cancer
pulmonar forma sqamoasp(SCC)  în 735 din cazuri în ADC şi50% în
tumorile neuroendocrine.
2) SCL1a5 este localizată în membrana citoplasmică şi este asociată-
semnificativ-  cu histologia formei squamoase ş cu sexul masclin.
3) L-glutamina(Gln) este ,în 68% din cazuri, estze transportată întrun
mod dependent de NA+, iar la 50% dintre acestea,activitatea este atribuită activităţii SLC1A5.
4) Ţintind SLC1A5 fie farmacologic fie genetic,aceasta descreşte
 creşterea celulară şi viabilitatea celulelor canceroase pulmonare. Acest
efect este-parţial- mediat de semnalizarea mTOR.
SLC1A5 joacă un rol cheie în transportul L-gluaminei(Gln),controlând
astfel metabolismul celulelor canceroase şi supravieţuirea.
Creşterea expresiei SCL1A5 la suprafaţa celulară şi activitatea sa ca aminoacid transportator,are rol vital în creşterea Cancerului
 Pulmonar(CP).. Ea devine un nou potenţial diagnostic şi o ţintă
 terapeutică.
Extrase din textul lucrării.
NSCLC reprezintă 80% din toate cancerele pulmonare. Majoritatea
 tumorilor au o patogenie complexă,încă puţin cunoscută.
Există mai multe profile proteomice,care prezinătîă mai mulţi
candidaţi,care sunt supraexprimaţi, semnifiativ ţn NSCLC(6). Un astfel
de candidat de vârf s-a evidenţiat SLC1A5,care acşionează ca transportor
de mare afinitate al L-Glutaminei(Gln) în creşterea rapidă a celulelor
 epiteliale şi a tumorilor ,în experiment.
Aminoacizii neutrali, care includ şi L-glutamina(Gln) pot fi transportaţi
 de 4 familii de principale de sisteme de transport ale aminoacizilor,care includ sisteme de transport dependente de NA+,denumite:
AS,  ASC, N, şi sistemul L-independent de NA+(8-11). Această
 clasificare e bazează pe afinitatea faţă de anumiţi aminoacizi.
Sistemul ASC este aminoacidul transportor cel mai comun al celulelor
tumorale umane,sugerând că pot juca un rol major în transformarea
celulară şi în medierea creşterii celulare dependentă de Gln(10,12).
deoarece SLC1A5 face parte din familia ASC de transporto de aminoacizi
autorii au cercetat modul cum Glutamina este transportată în celulele
tumorale,întrun mod dependent de NA+.
În CP este bine documentată dependena de Gln pentru creştere,
supravieţuire şi progresia ciclului celular(14-16).
Autorii au arătat că carboxilarea reductivă a glutaminei este cheia reprogramării metabolice,care fac celulele canceroase să supravieţuiască
şi să prolifereze în mai multe cancere,inclusiv CP(18-20). Atfel s-a adus dovada fermă asupra rolului Gln în creşterea şi supravieţuirea celulară.
Totuşi nu se cunosc bine:
-identitatea transportorului(lor) în captarea Gln în celulele canceroase
şicm transportul Gln este legat de creşterea celulară şi supravieţuire.
Autorii şi-au propus:
1) să evalueze modul expresiei proteinei SLC1A5 în diferite subtipuri ale Cancerului Pulmonar.
2) Să arate relevanţa lor în rezultatul clinic
3) Să investigheze contribuţia funcţională a SCL1A5 în înglobarea
(up-take).în CP şi să arate rolul său în creşterea celulară şi a viabilităţii
celulare în Cancerul Pulmonar.
Discuţii,
Autorii au arătat pentru prima dată relevanţa clinică,ca marker de
diagnostic şi funcţia biologică a SLC1A5 în CP.
Ei auarătat căSLC1A5 medază transportul glutaminei,necesară pentru creşterea suparavieţuiri celulare.
Ei au arătat :
1)SLC1A5 este supraexprimat în membrana citoplasmică şi este asociat
cu histologia SCC şi sexul masculin.
2)Înglobarea Glutaminei în celulele canceroase este mediată parţial de
SLC1A5.
3)Expresia SLC1A5 reglează dependenţa de glutamină a creşterii
celulelor NSCLC.
4) Blocarea înglobării glutaminei-legată de SLC1A5- în CP-creşte
eliberarea de ROS intracelular
5) Ţintind SLC1A5 se produce oprirea ciclului celular în G1,prin inhibiţia
căii de semnalizare mTOR
În concluzie au arătat pentru prima dată legătura funcţională între
activitatea SLC1A5 şi dependenţa creşterii de glutamină în celulele
canceroase pulmonare.
Datorită expresiei diferenţiate a SLC1A5 , a locaţiei sale pe suprafaţa
celulară şi a funcţiei de transportor de aminoacid, ea devine o ţintă atractivă în Cancerul Pulmonar.

8)Mark L. McLeland, Adam S. Adler, Laura Dening et al
Lactodehydrogenase B is required for growth of kras-dependent lung Adenocarcinoma
Clinical Cancer Research;2013;19(4):773-784

S-a studiat pentru identificarea genelor care sunt esenţiale pentru
proliferare, în CP cu kras amplificată.
Ei au identificat lactat dehydogenaza beta atât în liniile celulare de
Adenocarcinom(ADC), cât şi în tumorile pacienţilor cu ADC.
Expresia LDH-Beta se corelează cu câştigul de număr de kopii Kras
şi cu mutaţiile kras în liniile celulare de ADC.
Această corelaţie dintre expresia LDHbeta şi statusul Kras este
 specifică pentru cancerele pulmonare,dar nu şi pentru tumorile
care prezintă mutaţii Kras.
Datorită rolului LDH Beta în glicoliză şi in metabolismul tumoral,


tumorile pulmonare cu mutaţii Kras prezintă o expresie crescută
a genei ce produce glycoliza şi sunt dependente de glycoliză pentru
proliferarea celulară, când sunt comparate cu tumorile pulmonare de
tip Kras sălbatic.
Expresia înaltă LDHbeta este un prezicător semnificativ al
supravieţuirii scurte la pacienţii cu ADC. s-a identificat  astfel un
 subset de ADC pulmonar,care prezintă o hiperexpresie a LDHbeta
care poate deveni o ţintă teraputică.
Introducere.  Dintre toate cancerele pulmonare, NSCLC  sunt 85%(1).
La nivel molecular ADC prezintă frecvent mutaţii Kras în 25% din
cazuri iar proteina tumorsupresoare p53 în 33% din cazuri(1).
În experiment,prezenţa mutaţiilor Kras şi p53 sunt capabile să
conducă iniţierea şi prgresa bolii(12).
Activarea EGFR şi ALK sunt mutual exclusive cu mutaţiile Kras.
De aici necesitatea de de a identifica şi caracteriza-în vederea unui tratament- factorii conducători ai Kras în CP.
Mutaţiile Kras sunt frecvente în CP(1) ajungând la 25%-30% din
ADC pulmonar. Dintre mutaţiile Kras, majoritatea se găsesc în la
cromozomul12p12 în 11%-15% din tumorile pulmonare(11).
Genele Kras membre ale superfamiliei small GTPase(11)
funcţionează pentru a propaga factorii de semnalizare ale creşterii,cu
ajutorul căilor c.RASF şi PI3K.
Mutaţiile Kras definesc un subtip de cancer pulmonar, care până în
prezent nu este indicat în intervenţiile chirurgicale(12).
Autorii au găsit că expresia LDH beta se corelează, atât cu mutaţiile
kras cât şi cu câştigul de număr de Kopii. CDH beta este un indicator
al unui prognostic sever. LDh beta cât şi metabolismul lactat sunt
ţinte potenţial terapeutice al CP cu mutaţii Kras.
Discuţii.
Autorii au identificat LDH-beta ca reglator esenţial al CP.
LDH beta  este suprareglată şi necesară pentru creşterea cancerelor pulmonare,care prezintă mutaţii Kras şi cu amplificare –in vivo cât
şi in vitro-.
Datele observate au indicat că tumorile pulmonare cu mutaţii Kras
 au o predilecţie mai mare pentru a folosi glycoliza pentru nevoile energetice.
Autorii au găsit că la nivelul 12p12 se găsesc 18 gene care sunt co-amplificate cu gena kras în NSCLC.
În continuare au identificat LDH beta,care este un reglator esenţial
în CP. LDHBeta este suprareglat şi solicitat pentru creşterea CP,care
prezintă amplificări şi  mutaţii Kras.
Tumorile pulmonare ,care prezintă mutaţii Kras au o predilecţie
pentru glycoliză ca să satisfacă nevoile energetice. Alături de
LDHbeta şi  lactat transportorul sunt suprareglate în CP cu mutaţii
Kras, sugerând că sunt multe schimbări metabolice în CP cu mutaţii
K.ras.
Supraexpresia LDHBeta are un prognostic sever în ADC pulmonar.
Expresia lactat dehydrogenazei are rol important în glycoliza aerobă.
Ele  sunt solicitate  să convertească surplusul de piruvat(datorită
ratei înalte de glycoliză) în lactat.
În contextul ADC pulmonar, LdhBeta, LDHBeta este supra reglat
în tumorile cu Kras aberant atât în tumori,dar şi întrun subset de celule,care conţin alţi conducători oncogeni.
În această lucrare s-a identificat că LDHBeta este şi o nouă ţintă
terapeutică în cazul ADC pulmonar,care prezintă supra expresia
LDHBeta.Deasemeni lucrarea arată că tumorile maligne pulmonare
conduse de Kras desvoltă o dependenţă de glycoliză pentru necesităţile energetice.

9) Hirohito Yamaguchi, Jennifer L. Hsu, Chun-Te Chen et al
    Caspase-independent cell death is involved in the negative effect of EGFR inhibitor on cisplatin in non small cell lung cancer cells
Clinical Cancer Research 2003;19(4):845-854

Rezumat.rezultatele ultimelor trialuri sugerează că inhibitorii thyrosine kinase(TKI) EGFR au efecte negative asupra chimioterapiei bazată pe
 platinum în cazul CP ce prezintă EGFR tip salbatic.
Până în prezent nu se ştie cu siguranţă,care sunt mecanismele
moleculare,care stau la baza efectelor negative ale TKI la pacienţii cu
EGFR sălbatic.
Identificarea acestor mecanisme este necesară în desvoltarea unor
strategi eficiente pentru a ţinti CP.
Autorii au investigat efectele TKI şi a Cisplatinului asupra morţii
celulare-independent-de Caspase(CID). Au mai studiat mecanismul
prin care calea de semnalizare  EGFR este implicată în CID.
Autorii au găsit că gefitinib inhibă CID-indus de cisplatin,dar nu şi
moartea celulară apoptotică dependentă de Caspase în celulele EGFR
sălbatice. În plus nu mai induce apoptoza,compromiţând eficacitatea Cisplatin.
Inhibiţia EGFR/ERK/AKT de către gefitinib activează FOXO3a,care la rândul lui reduce speciile oxigen reactive(ROS) şi CI mediat de ROS.
Pentru a depăşi acest lucru ei au arătat că SAHA şi Erastin cresc  puternic efectul Cisplatin în celulele EGFR sălbatice. (SAHA este
suberoylanilide hidroxamic acid).
Dintre pacienţii cu CP,70% sunt depistaţi în stadiul avansat.Aceştia
 sunt trataţi prima dată cu chimioterapie bazată pe Cisplatin(1).
Inhibitorii thyrosine kinase(TKI) Erlotinib şi gefitinib au arătat
eficacitate prin blocarea creşterii ratei de supravieţuire.Totuşi la
 tratamentul cu TKI nu răspund toţi(4-6).Deasemeni şi rata de
supravieţuire, în comparaţie cu cei trataţi cu chimioterapie.

Studii clinice au mai arătat că la tratamentul cu TKI răspund mai
bine pacienţii cu mutaţii EGFR şi nu au sensibilitate pacienţii cu
EGFR sălbatic.(8,9).Pacienţii trataţi cu TKI au răspusuri diferite
la pacienţii cu mutaţii EGFR î comparaţie cu cei cu EGFR sălbatic.
Explicaţia acestui fenomen.
Cisplatin –în tratamentul CP-induce moartea prin apoptoză
dependentă de caspase,dar şi prin apoptoză celulară independentă de Caspase.
S-a emis supoziţia că datorită faptului că efectul TK este negativ la
pacienţii cu absenţa mutaţiilor EGFR,simultan cu inhibiţia  CID indusă de gefitinib,face să se reducă efectul benefic al Cisplatin.Aceasta explică faptul că combinaţia TKI +citostatice reduce efectul Cisplatinului la
pacienţii cu CP cu EGFR sălbatic.
Identificarea mecanismelor care stau la baza răspunsului la TKI în cazul statusului mutant al EGFR, ca şi impactul Cisplatin asupra chimioterapiei,a făcut posibil apariţia a 2 medicamente SAHA şi ERASTIN,care măresc efectul Cisplatin pe baza descoperiri căilor din această lucrare.
TKI au  efecte negative asupra chimioterapiei cu Cisplatin la
 pacienţii cu RGFR sălbatic. Autorii a u arătat mecanismele posibile,prin care atenuarea morţii celulare-independent- de caspase(CID) de către FOXO3a au rol în efectele negative ale  TKI. Mai mult faptul că
 medicamentele,care influenţează speciile oxigen reactive(ROS), cresc
moarte celulară indusă-independent-de caspase.Acestea explică
rezultatele negative ale asocierii TKI cu Cisplatin.
TKI au un efect antagonic asupra Cisplatinum în celule canceroase EGFR sălbatice.În cazul celulelr cu EGFr sălbatic, numai Cisplatin elimină
celulele respective şi nu gefitinib.gefitinib reduce efectul de ucidere celulsră,fără a avea efecte asupra caspasei,sugerând că şi alte
 mecanisme independent de caspase pot implicate în efectul antagonic al TKI faţă de Cisplatin în celulele EGFR sălbatice. Autorii au presupus
că Cisplatin induce CID alături de apoptoză în celulele pulmonare,pe
când gefitinib inhibă numai CID.
Mecanismele moleculare ale inhibiţiei CID mediată de TKI.
Discuţii.
TKI au răspunsuri diferite în celulele canceroase EGFR sălbatice şi în celulele cu mutaţii EGFR.În celulele canceroase EGFR sălbatice TKI
nu au efecte asupra viabilităţii celulare.
În schimb celulele EGFR mutate,TKI au efecte asupra viabilităţii.
Celulele EGFR mutate sunt sensibile la TKI şi frecvent suferă
apoptoză după tratamentul cu TKI.
Un potenţial mecanism prin care celulele canceroase cu mutaţii
EGFR sunt supuse apoptozei ar fi
-supra reglarea proteinei BIM şi subreglarea proteinei Mc-1(10).
  În ambele situaţii celulare(EGFR mutational şi EGFR sălbatic),
gefitinib inhibă moartea celulară indusă de cisplatin,în timp ce este blocată activitatea caspase-1.
În celulele EGFR mutate, TKI inhibă CID şi induce apoptoza,
în timp ce în celulele cu EGFR sălbatic, TKI inhibă numai CID,fără
a induce şi apoptoza Cisplatin.Autorii au mai studiat implicarea
mutaţiilor ERK/AKT în inducerea CID de către cisplatin.
În lucrări anterioare s-a arătat ce FOXO3a este o ţintă comună a AKT
şi ERK(15,21).
FOXO3a protejează celulele de stressul oxidativ(22,23).Fosforilarea
FOXO3a de către AKT induce excluzia nucleară a FOXO3a şi îi
inhibă activitatea transcripţională(21).
Autorii articolului au observat că sub tratament cu Cisplatin avem o
creştere a fosforilării şi o excluzie nucleară a FOXO3a,care probabil
se datoreşte activării căii EGFR şi AKT.
Invers sub tratament cu gefitinib este anulată excluzia nucleară a
FOXO3a indusă de Cisplatin. De-fosforilarea FOXO3a mediată de
TKI este primejdioasă pentru efectul negativ al TKI asupra Cisplatin.Rezultatele sugerează că cisplatin creşte activitatea
kinazelor EGFR/AKT,iar acestea la rîndul lor inactivează FOXP3a
de calea fosforilării.
Rolul ROS în inducerea CID de către Cisplatin.
FOXO3a protejează celulele de stressul oxidativ.
ROS poate fi implicată î inducerea CID de către Cisplatin. ROS
sunt supra-reglate decătre Cisplatin.  Gefitinib   descreşte ROS
induse de Cisplatin.,indicând că TKI inhibă CID indus de cisplatin,prin blocarea producţiei de ROS. Activarea FOXO3a se face prin inhibiţia
CID  de către gefitinib. Knockdown a FOXO3a duce la creşterea nivelului ROS, ca urmare a tratamentului cu cisplatin.
EGFR contribuie şi el la inducerea CID de către cisplatin,
 prin suprareglarea ROS,ca urmare a inhibiţiei FOXO3a.
Ca tratament s-a propus o combinaţie de tratament ce sensibilizează
activitatea cisplatin în procesul de distrugere celulară.Autorii au
observat că SAHA şiErastin au efect sinergic asupra distrugerii
celulare. Astfel Cid are rol important în eficacitatea Cisplatin
asupra celulelor canceroase pulmonare

10)Funkyung KO, Bo Bin Lee, Yujiin Kim.at al
Association of RASSF1A and p63 with poor recurrence-free survival
in node/negative stage I-II non small cell lung cancer
Clinical Cancer Research 2013;1995):1204-1212

Autorii şi-au propus să analizeze 12 biomarkeri moleculari pentru a
evalua valoarea prognostică faţă de recidivă în NSCLC stadiul I-II,
cu ganglioni negativi. Anteriori au studiat methylarea a 8 gene dela 328 cazuri de ganglioni negativi oncologic. Au găsit recidivă la44% din 328
cazuri de cancer pulmonar fără celule mici(NSCLC) cu ganglioni negativi oncologic, pe o urmărire de 6,2 ani. Nu s-a găsit o legătură între recidivă
şi alterarea unui marker individual.
Autorii au făcut un studiu în care au analizat 12 biomarkeri. Ei au găsit o
asociere semnificativă a hipermetilării a RASSF1A şi a p63 cu o supravieţuire fără recidivă alterată.rezultatul a fost corectat în funcţie de vârstă, de terapia adjuvantă,histologie şi mărimea tumorii. Doar modificările RASSF1A şi a p63 au valoare de predicţie-independentă-
a scăderii timpului de supravieţuire fără recidivă(RFS) la bolnavii NSCLC stadiul i şi II şi cu gangloni negativi.Aceşti pacienţi trebuiesc supuşi unei
terapii agresive ţintită pentru a preveni recidivă.
mai puţin de15%  peste 5 ani trăiesc în CP(1). Acest prognostic sever este-parţial-datorat ratei înalte  de recidivă după rezecţia chirurgicală şi
ajunge la 20% RFS -40% la pacienţii rezecaţi în stadiul I(2,3). Adevenit necesară terapia adjuvantă pentru a ameliora RFS şi supravieţuirea globală(OS). Deasemeni este necesară identificarea biomarkerilor pentru descoperirea pacienţilor cu risc crescut de recidivă şi trataţi ţintit pentru preveni recidivă.
4 proteine-Bcl-2,E-cadherin, p53şi p63- sunt implicate în apoptoză şi
metastazarea tumorală.Bc-2 este implicat în apoptoză,iar e-cadherin este
implicată în adeziunea celulară.Mutaţiile p53 reglează progresia metastatică(atât migrarea celulară cât şi invazia(5-7).
Pierderea p63 are o strânsă legătură cu invazia în diferite cancere(8-12).
p63 este implicat în suprareglarea moleculelor  de adeziune celulară, la fel ca în tranziţia epitelial-mezenchimală(EMT),careste considerată treapta
iniţială pentru evadarea celulelor tumorale din tumora primară şi pentru
invadarea ţesutului înconjurător.
Au studiat 12 biomarkeri pentr a descoperi indicatorii de prognostic corelaţi cu recidiva la 312 cqzuri de NSCLC stadiul i şi II cu ghanglioni
negativi.
Caracteristicele clinico-patologice ale celor 328 de cazuri.
Din acestea 71% au fost bărbaţi şi 29% femei. vârsta medie în momentul
rezecţiei a fost de 60 ani(limite 20ani-84 ani. mărimea tumorii a fost de 3,4cm. Durata fumatului 31 ani,din care 14% au fost foşti fumători şi 54%
fumători activi. Din punct de vedere histologic 23% au fost bine diferenţiaţi, 59% au fost moderat diferenţiaţi, 17%slab difereţiaţi şi 1%
nediferenţiaţi. După tipul celular au fost 47% ADC,42% forma squamoasă
şi 1% alte forme. Recidiva a fost de 44%(145 subiecţi) apărută întro perioada de 74 luni(6ani). 24%(79 pacienţi) nu au avut metastaze ganglionare fiind în stadiul I şi II.
Asocierea recidivei cu alterarea individuală a biomarkerului.
Dintre cei12 biomarkeri, hipermethylarea RASSF1A a fost asociată cu recidivă cu risc înalt.
Analiza combinată a celor 12 biomarkeri.
hipermethylarea RASSF1A  şi expresia negativă a  p63 au fost asociate cu
recidivă şi cu RFS.
Din cei 328 pacienţi stadiul I şi II fără metastaze ganglionare
-26% nu au avut alterări ale RASSF1A sau ale p63
-49% au avut alterări RASSF1A sau p63.
-24% au avut alterări duble RASSf1A şi p63.
Recidiva s-a găsit în 60% dintre cei cu alterări RASSF1A şi p63
şi în 39% la cei fără alterări ale RASSF1A şi p63.
Analiza combinată ale celor 12 biomarkeri a arătat că hipermethylarea
RASSF1A ,dar cu expresia negativă a p63 este asociată cu un risc înalt
de recidivă la pacienţii NSCLC stadiul I şi II şi fără metastaze ganglionare
în comparaţie cu ci fără alterări ale RASSf1A sau p63.
Analiza RFS. Durata RFS la cei cu co-alterări RASSF1A şi p63 a fost de
1,93 ori mai redusă decât la cei fără alterări RASSF1A sau p63.
Expresia p63 a fost negativă în 88% din ADC şi în 10% în forma squamoasă.
Asocierea RASSF1A cu  cazurile negative pentru p63 este asociată cu
recidivă indiferent de forma histologică.
RASSF1A şi p63 contribuie  la recidivă  prin inducţia apoptozei,oprirea
ciclului celular şi supresia metastazării-indiferent- de p53 la pacienţii
NSCLC stadiul I şi II fără metastaze ganglionare.
Concluzii. Hippermetilarea RASSF1A,ca şi expresia negativă a p63  sunt
asociate cu RPS modest(poor)la pacienţii  NSCLC stadiul i şi II şi negativi ganglionari. Acest grup de pacienţi au nevoie de o terapie ţintită
şi agresivă, pentru a preveni recidiva.

11) Khaled A. Hassan, Luo Wang, HasanKorkaia et al
Notch pathway activities identifies cells with cancer stem cell
-like properties and correlates with worse survival in lung Adenocarcinoma
Clinical Cancer Research 2013;19(8):1972-1980


Teoria stem cell postulează că tumorile conţin un subset de celule cu proprietăţi stem cell pentru reînoire,diferenţiere şi iniţiere tumorală.
Scopul lucrării este de a determina activitatea NOTCH în identificarea celulelor stem în Cancerul pulmonar.
Pentru investigarea activităţii NOTCH în ADC s-a utilizat un
“NOTCH GPF reporter contrust” şi un inhibitor al gamma secretazei
(GSI), care inhibă activitatea NOTCH. Transducţia celulelor pulmonare canceroase cu NOTCH GPF reporter construct a identificat un subset  de celule cu activitate înaltă(GPF bright). Celulele GPF-bright au abilitatea să formeze sfere(în mediu fără ser)
 sunt capabile  să genereze subpopulaţii celulare atât cu activităţi NOTCH înalte(GPF-bright) şi cu activitate NOTCH scăzută.
Celulele GPF-bright sunt rezistente la chimioterapie şi sunt tumorigene în xenotransplanturile. Aceste tumori implantate la şoarece, dacă sunt tratate cu GSI, duce la scăderea expresiei efectorilor secundari(down stream) ai căii NOTCH după care numai pot regenera tumori după reimplantare. Autorii au detectat şi confirmat statistic o corelaţie între rezultatul clinic slab şi activitatea NOTCH. Această corelaţie este reflectată în creşterea expresiei ligandzilor NOTCH sau prin descreşterea expresie modulatorilor negativi. Acest lucru a fos studiat pe 443 pacienţi cu ADC. Această corelaţie a fost confirmată-independent-şi de o altă lucrare care arată că  supra expresia Her-1 se corelează cu o supravieţuire scurtă.
Concluzii. Activitatea Notch poate identifica o populaţie cu proprietăţi stem-like. Inhibiţia NOTCH poate fi o ţintă în tratamentul Adenocarcinomului pulmonar. Utilizarea inhibitorilor NOTCH poate fi folosită în tratamentul CP şi are potenţial de a ameliora rezultatul bolii.
Definiţie NOTCH. Este o cale de semnalizare care mediază comunicarea celulă-celulă întro varietate de organisme. Semnalizarea NOTCH rezultă prin activarea transcripţională a genelor ţintă.

12) Kadoaki Ohashi, Lecia V. Sequist, Maria E.Arcila et al.
Caracteristics odf lung cancer harboring NRAS mutations
Clinical Cancer Research 2013;19(9):2584-2591

Autorii şi-au propus să determine frecvenţa şi carateristicile pacienţilor cu CP, care prezentau mutaţii NRAS.
Din 4502 pacienţi, 30  au avut mutaţii NRAS(0,7%),iar 28 dintre aceştia  nu prezentau alte mutaţii conducătoare. 83% au prezentat histologic Adenocarcinom. Nu fost diferenţe de sex.
95% dintre ei au fost şi curent fumători. Transversiunile legate de fumat
G:C>T:A au fost semnificativ mai puţin frecvente în Cancerul pulmonar
cu mutaţii NRAS. Au fost 13% mutaţii NRAS şi 66% mutaţii Kras.
Dintre 6 linii celulare, 5 au fost sensibile la inhibitori MEK,pe nume
SELUMETINIB şi TRAMETINIB.
Concluzii. Mutaţiile NRAS definesc un subset distinct de Cancer Pulmonar(1%), care au o sensibilitate potenţială la inhibitorii MEK. Deşi
 mutaţiile NRAS sunt mai frecvente la foştii şi activi,acest tip de mutaţii
nu fac parte dintre mutaţiile asociate cu fumatul.

13) Mark A. Socinski, Jonathan Goldman, Man El Hariry et al
A multi center phase II study of GANETESPIB monotherapy
in patients  with genotipically defined avanced non small cell lung cancer
Clinical Cancer Research;19(11):3068-3077.
Rezumat.
Ganetespib este un nou inhibitor al HSP90(heat shock protein 90)
o proteină chaperone importantă în creşterea tumorală şi
proliferare.. Autorii au dorit să evalueze  activitatea şi tolerabilitatea la pacienţii cu NSCLC deja trataţi.
Pacienţii au fost divizaţi în 3 cohorte-
Cohorta A pacienţii cu mutaţii EGFR
Cohorta B pacienţii cu mutaţii Kras
Cohorta C pacienţii fără mutaţii EGFR sau Kras
Ganetespib a fost administrat în doză de 200mgr/m2 pe cale intra-venoasă odată pe săptămână,timp de 3 săptămâni, urmata de o pauză de 1 săptămână. Administrarea s-a făcut până a reînceput evoluţia bolii. S-a urmărit durata PFS la 16 săptămâni şa răspunsului obiectiv(OS),durata tratamentului,tolerabilitatea, valoarea medie a PFS şi a OS precum şi alte date co-relate.
Rezultate la cei 98 pacienţi ,care fuseseră deja trataţi.
PFS a fost după 6 săptămâni au fost –respectiv-
Cohorta A 13,3%
cohorta B   5,9%
Cohorta C 19,7%.
Numai 4% au răspuns parţial la pacienţii cu rearanjamente ALK.
8,1%  au avut evenimente adverse. 2 bolnavi au decedat prin
 oprirea cordului şi insuficienţă renală.Evenimentele adverse au
fost diaree ,greaţă,inapetenţă.

14) Mohamed Kabbout, Melinda M. Garcia, Junya  Fujimata
et al,
ETS2 mediated supression function and MET oncogene inhibition
in human non small cell lung cancer.
Clinical Cancer Research 2013;19(13):3383-3395

ETS2 –factor de transcripţie- este o genă conservată,care este
dereglată în cancer.
Autorii au găsit că ETS2 este subreglat în Adenocarcinom(ADC).
Rezultate. Expresia ETS2 este redusă semnificativ în ADC
pulmonar în comparaţie cu ţesutul normal. Scăderea expresiei ETS2
prezice o scurtare a timpului până la apariţia  recidivei atât în NSCLC cât şi în ADC. ETS2 inhibă-semnificativ-creşterea celulară,migraţia şi
. invazia. Scăderea  ETS2 duce la activarea HGF.În plus ETS2
suprimă fosforilarea MET, iar diminuarea expresiei METatenuează
semnificativ invazia celulară mediată de ETS2 şi specific siRNA.
Deasemeni scăderea ETS2 creşete fosorilarea MET, indusă de HGF,
migraţia celulară  şi  invazia.
Concluzie. ETS2 este o genă tumor supresoare în patogenia NSCLC
uman,prin inhibiţia proto-oncogenei MET.

15) Mohamad Aminur Rahman, A.R.M. Ruhul Amin, Dongsheng
                                             Wang et al
RRM2 regulates Bcl/2 in head-Neck and lung cancers:a potential
target for cancer therapy.
Clinical Cancer research 2013;19:3416-3426
Ribonucleotide reductaza subunit M2(RRM2) joacă unroll critic în progresia tumorii. De curând autorii au comunicat că depleţia RRM2
prin administrarea e nanoparticule, care transportă siRNA specific
pentru RRM2, suprimă creşterea  în tumorile ORL. Autorii au
studiat mecanismul prin care depleţia RRM2 inhibă creşterea
tumorală. Autorii au arătat că scăderea(knockdown) duce la apoptoză
-pe cale intrinsecă-în Cncerul ORL şi CP.
Autorii au arătat că Bcl-2 este o cheie importantă în controlul
apoptozei  şi că depleţia RRM2 reduce semnificativ expresia proteinei Bcl-2. Autorii au observat că RRM2  reglează stabilitatea proteinei
Bcl-2,iar suprimarea RRM2  duce la creşterea degradării Bcl-2.
Ei au mai identificat că acest fenomen se observă în cancerul ORL
cât şi în CP. Bcl2 şi RRM2 sunt colocalizate şi s-a găsit o corelaţie
între expresia lor din cancerul ORL şi CP cu ţesuturile tumorale.
În concluzie RRM2 reglează expresia proteinei Bcl2 antiapoptotică
 şi mai arată o legătură între RRM şi Bcl-2 în semnalizare apoptozei.
Supresia Bcl-2-prin ţintirea RRM2 se dovedeşte o strategie teraputică
în special în cancerele rezistente la tratamentul apoptozei mediată de
Bcl-2.
RRM2 devine o ţintă terapeutică pentru subreglarea Bcl-2.

16) Floriana Morgillo, Ferdinando Carlo Sasso,
                        Carminta Maria Della Corte et al
Synergistic effects of Metformin treatment in combination with
Gefitinib,a selective EGFR Thyrosine Kinase inhibitor, in LKB1 wild type NSCLC cell lines
Clinical Cancer Research 2013;19(13):3508-3519

EGFR TKI s-au dovedit eficace contra CP, dar a cunoscut şi rezistenţă
faţă de TKI.
METFORMIN este un medicament antidiabetic şi are efecte semnificative
de inhibiţia creşterii celulare şi efecte proapoptotice în diferite cancere
singur sau în combinaţie cu chimioterapia. Combinarea metformin cu gefitinib induce un effect antiproliferativ şi pro-apoptotic în linia celulară
care prezintă gena de tip sălbatic LKB1. totuşi tratamentul numai cu metfoermin induce activarea şi fosforilarea MAPK(mitogen activated protein kinase) prin creşterea heterodimerizării c-RAF/B-RAF.
Acest fenomen este abrogat prin inhibiţia fosforilării EGFR şi a căilor
 de semnalizare din aval,prin adăogare a gefitinib la tratamentul cu
Metformin. Astfel se induce un puternic effect apoptotic atât-in vitro,
cât şi –in vivo-. Combinaţia metformin cu gefitinib este-particular-sinergică,dar numai în celulel NSCLC,care prezintă gena LKb1
sălbatică. Alături de efectele anmt-proliferative asupra liniilor celulare
 NSCLC,e mai observă,în cazul tratamentului numai cu metformin o
creştere a nivelului foforilării a MAPK. Acest lucru este mediat prin
creşterea heterodimerizării dintre C-RAF şi B-Raf. Ad ministrarea singur a Metformin are atât efecte antiproliferative şi proapoptotice cât şi proliferative cu ajutorul căii RAS/RAF/MAPK. În cazul asocierii şi a Gefitinib se evită semnalele căii RAS/RAF/MAPK. Astfel se explică-parţial-efectul synergic al tratamentului metformin şi gefitinib. Acest
lucru deschide posibilitatea asocierii Metformin cu gefitinib,în cazul apariţiei rezistenţei la tratamentul cuEGFR/TKI.
Din lucrare.
Metformin (N,,N,-dimethyl biguanide) face parte din clasa biguanine de agenţi anti-diabetici per oral(5).
Meformin are şi efecte inhibitorii a creşterii şi pro-apoptotice în unele cancere sau în asociaţie cu chimioterapia(6-9).
S-a arătat -în experiment- că metformin previne carcinogeneza ca urmare a fumatului. El produce pe şoarece o scădere a celulelor tumorale de 72%(12). Efectele Metformin asupra celulelor canceroase se însoţeşte de
activarea AMPK,prin reducerea căii mTOR şi a sintezei de proteine(13,14)
Metformin arată singur o sensibilitate la tratamentul cu doza de 5mmol/L
Această sensibilitate creşt în asociere cu doza de 1micromol/L.
Metformin blochează proliferarea şi(sau) mecanismele de supravieţuire în
celulele NSCLC ale caror EGFR este blocat prin Gefitinib. Metformin
interferă cu metabolismul energetic prin disruperea respiraţiei mitocondriale. Mai departe acest lucru duce la activarea AMPK de
 către LKb1. Pierderea funcţiei LKB1 reduce sensibilitatea la Metformin.
Inactivarea genei LKB1 reduce sensibilitatea la metformin. Inactivarea LKB1 este un eveniment comun în NSCLC,în special în ADC. LKB1
este un mediator al activittăţii antiproliferative a Metformin.
Efectele căilor de semnalizare după tratamentul cu Metformin.
Elucidarea mecanismului resposabil pentru efectele inhibitorii ale Metformin.
Metformin activează AMPK. AMPK acţionează ca un punct principal
(chek point) la inhibiţia creşterii celulare.
Mecanismul prin care AMPK reglează creşterea celulară se face prin supresia căii mTOR. mTOR îşi exercită efectele prin fosforilarea
4EBPI(eukaryotic iniation factor 4E –binding protein 1),dar şi pe calea
ribosomal protein S6 kinase(S6KI).
Tratamentul  celulelor cu Metformin duce la creşterea nivelului
AMPK fosforilat fără a afecta nivelul proteinei AMPK. Deasemeni
 fosforilarea ACLcare este un indicator al activităţii AMPK) este
crescută după tratamentul cu Metformin. Deasemeni după tratamentul cu Meformin avem o descreştere semnificativă a P70S6 şi ţinta sa
principală S6. Formele fosforilate, activate ale AKT şi MAPK sunt
mediatori cheie ai supravieţuirii celulare şi a semnelor de proliferare.
În timpul tratamentului cu Metformin,nu este influenţat statusul
activării AKT, dar se produce o creştere a nivelului MAPK fosforilat.
.
.
Mecanismul activării MAPK indusă de Metformin.
Activarea AMPK reprimă sinteza de proteine ce duce la inhibiţia
creşterii celulare. Represia sintezei de proteine este realizată prin
fosforilarea indusă de AMPK şi activarea TSL2 şi care mai departe
duce la la inhibitţia  RHEB(care este membă a subfamiliei de proteine
RAS) şi a semnalizării m TOR.
Rheb inhibă activitatea B-RAF a activităţii kinazei C-RAF şi mai ales heterodimerizarea B-RAF şi C-RAF.
Heterodimerizarea B-RAF şi C-RAF este un eveniment crucial în activarea MAPK dependentă de RAS.
Activarea MAPK indusă de metformin duce la inactivarea RHEB
(Ras homolog enriched in brain), în timp ce creşte asocierea B-RAF
şi C-RAF. Deci tratamentul cu Metformin induce inter-acţiunea fizică
dintre  C-RAf şiB-RAF, care pot fi responsabile pentru activarea
MAPK după tratamentul cu Metformin.
Deci activarea AMPK şi inhibiţia semnalizării mTOR sunt
 importante în prezicerea sensibilităţii la tratamentul cu metformin.
Asocierea tratamentului cu Metformin plus gefitinib duc la scăderea
nivelelor fosforilării proteinelor pMAPK şi pAKT. Acest tratament
combinat afectează semnalizarea mTOR,sugerată de de inhibiţia
susţinută a fosforilării S6 şi p7056K.
Discuţii.
Există un raport care indică clar asocierea dintre diabet şi creşterea cancerului(25) .Evans et al (5) au sugerat că metformin este asociat cu
o reducere a riscului de cancer,lucru care nu se obervă la celelalte
anti-diabetice(26). Metformin interferă la nivelul celulei cu
metabolismul energetic celular prin disruperea respiraţiei mitoconriale
acest lucru ducând la o creştere intracelulară a raportului AMP/ATP,
care la rândul lor duc la activarea AMPK de către LKB1(19).
Activarea AMPK mediată de Metformin duce la inhibiţia
semnalizării mTOR şi cu o reducere în fosforilarea a
efectorilor p70S6Ks şi 4E-BPs şi mai departe la inhibiţia
sintezei globale de proteine şi a proliferării în mlte linii celulare.
Acţiunea Metformin asupra celulelor canceroase este o acţiune
antiproliferativă atât-in vitro cât şi –in vivo-.
Synergismul este strict dependent de mutaţia LKB-1.Alterările
LKB-1 sunt rare în cancer. Totuşi s-a arătat că alterările genetice al LKB-1 sunt mai frecventeîn NSCLC,decât în cancerul cu celule mici,dar sunt mult mai frecvente în celulele canceroase cu mutaţii
Kras. Acest subset se observă în ADC pulmonar slab diferenţiat,la
bărbaţii fumători.(20).
Pe scurt în acest studiu s-a observat o creştere a MAPK activat şi
fosforilat după tratament numai cu Metformin. Metformin  activează fosforilarea a  AMPK, Activarea TSL2, care duce mai departe la inhibiţia semnalizării Rheb/mTOR.822).
Rhe mai are rol de inhibitor al activităţii Kinaselor şi a hetrodimerizării a C-RAF/BRAF.
Autorii au presupus că activarea AMPK poate creşte dimerizarea
a  C-RAF/BRAF prin subreglarea Rheb. se sugereză că Metformin
  creşte această asociere potenţând semnalizarea dela RAS la MAPK. Aceste date ne arată că Metformin alături de proprietăţile
sale antiproliferative şi pro-apoptotice prin calea RAS/RAF/AKT
         .                          Acest lucru este posibil în liniile celulare cu mutaţii Kras.
                                    Totuşi activarea MAPK nu est suficientă este suficientă pentru
                                     contracararea  efectelor Metformin.
                                      În acelaşi timp tratamentul Metformin şi Gefitinib poate evita
                                      aceste semnale aberante prin calea RAS/RAF/MAPK.Acest
                                      lucru explică acest mecanism synergic între Metformin şi
                                      Gefitinib.
                                       În viitor la pacienţii NSCLC este necesară aprofundarea
                                       acţiuni metformin asupra căii RAS/RAF/MAPK.
                                       Deasemeni trebuie găsit contextul cel mai bun în care să se
                                       utilizeze asociera Metformin cu agenţi ai ţintelor moleculare
.
             17) Bryan G. Allen, Suderspan K. Bhatia, John M. Buatti et al
              Ketogenic dieta enhance oxidative stress and radio/chimiotherapy
               responses in lung cancer xeografts.
              Clinical Cancer Research 2013;19(14);3905-3917

               Dietele ketogenice sunt bogate în grăsimi şi sărace în carbo-
               hidraţi ca şi în proteine,care forţeazăcelulele să se sprijine pe
               oxidarea lipidică şi respiraţia mitocondrială,decât pe glicoliză.
               pentru metabolisul energetic.
               Celulele canceroase  în comparaţie cu celulele normale se crede    c               că există întrun stress cronic.,oxidaţia mediată de metabolismul
               mitocondrial. Au studiat dietele ketogenice. Pentru tumori s-a
               evaluat markerul stressului oxidativ pentru proteinele
               immuno- reactiv modificate.markerul stressului oxidativ este
               4 hidroxi—2-noneal4 HNE,pentru proliferare antigenul nuclear
PCNA ca indice al proliferării şi yH2A ca indice al alterări DNA.
Dieta ketogenă şi iradierea duc la încetinirea creşterii tumorale,în
 comparaţie cu iradierea singură. Deasemeni creşterea celulară se încetineşte la asocierea iradierii cu Carboplatin. Tumorile
animalelor cu dietă ketogenică şi iradiere duc la creşterea alterărilor
mediată de peroxidarea lipidică. Deasemeni avem şi o descreştere a proliferării determinată  prin scăderea PCNA immuno-reactiv.
Concluzie.Dieta ketogenă creşte răspunsul tratamentului radio-
chimioterapic în cancerele pulmonare (în experiment). printrun
mecanism, care implică creşterea stresului oxidativ.

18)Astrid A. J. van der Velde, Mark Lubberink
                    RohnH. j. Mathijssen
         Toward prediction of effiacy of chimiotherapie: A proof
         of concept study in lung cancer patients using (11C)
         docetaxel and positron emission thomography
        Clinical Cancer Research 2013;19(15):4163-4173
       Farmakokinetica Docetaxel poate fi măsurată in vivo
        folosind PET şi o microdoză de Docetaxel marcat
        radioactiv(11C) Docetaxel.
       Obiectivul studiului a fost să investigheze cât o micro
       doză de Docetaxel marcat radioactiv poate prezice
       absorţia tumorală a dozelor terapeutice de Docetaxel.
       Concluzii.  Microdozele  de PET cu Docetaxel
       marcat cu C11 poate fi folosit pentru a prezice
       absorţia Docetaxel în timpul chimioterapiei.
      Acest studiu susţine un cadru pentru investigarea
      conceptului de utilizare al PET cu micro-doze de
      medicamente anticancer marcate radioactiv la
      pacienţii cu Cancer Pulmonar.

19)Wen-Wei Sung, Yao- Chen Wang,Po-Lin Lin.
Il-10 promotes tumor aggressiveness via
up-regulation of CIP2A transcription in lung
 Adenocarcinoma
Clinical Camcer Research 2013;19(15);4092-4103

Interleukin-10(Il-10 determină o infecţie persistentă
 virală şi promovează progresia tumorală asociată cu
virus în calea evadării immune tumorale. Încă nu se
 ştie bine  rolul lui IL-10 în progresia tumorală şi în
 prognosticul ADC
 Proteina Il-10 şi expresia mRNA este scăzută în
celulele TL1 cu scăderea E6 şi este crescută în
celulele  TL4 cu supra expresia E6.
În plus transcripţia IL-10 a fost reglată în principiu în
principiu de CREB(CAMP response-element-binding protein)
mediată de E6 şi de CIEBP beta prin calea PI3K phosphoinositide3 kinase.
Il-10 mediază agesivitatea tumorală prin creşterea expresiei CIP2A
calea semnalizării PI3K.
Pacienţii cu expresia IL-10mRNA în tumorile pulmonare sunt correlate pozitiv cu expresia CIP2AmRNA.
Nivelele IL-10 şi CIP2AmRNA prezic –independent- supra vieţuirea la pacienţii cu ADC,în special la cei cu tumori pozitive E6.
Concluzii. Producţia IL-10 din tumorile pulmonare şi celulele immune promovează agresivitatea ADC pulmonary şi o supra vieşuire redusă. În viitor un inhibitor PI3K combinat cu chimoterapie
pot să crească regresia tumorală şi să amelioreze rezultatul tratamentului şi calitatea vieţii..


20)Hyo- Sung  Jeon, Guang jin, Hyo-Gyoung Kang et al
A functional variant 19q13.3, rs967591 G>A is associated
with shorter survival of Early-stage Lung cancer.’
Clinical Cancer Research2013;19(15);4185/4195

Studiul a urmărit,
-să investigheze asocierea dintre SNP(single nucleotide
polimorphism) în zona 19q13.3 şi supravieţuirea la pacienţii
cu cancer pulmonar fără celule mici.
să definească SNP funcţional cauzator al  asocierii
Rezultate. Din 5 SNP-uri studiate numai 3 SNP au prezentat
o asociere  semnificativă cu supravieţuirea la pacienţii cu CP
stadiul I.Aceştia au fost-
rs 105165C>T, rs967591G>A si rs 735482A>C.
Allelele rs 967591 A are o activitate semnificativă mai mare
asupra CD3EAP în comparaţie cu allele rs967591G.Totuşi
SNPnu au efect asupra ctivităţii PPP1R13L.
rs967591 G>A a fost asociat  cu nivelul exprimat al CD3EAP
mRNA din ‘ţesuturi.
rs967591 G>A a aratat o asociere cu stadiu II al bolii.
În analizele combinate genotipul rs967591A arată o supravieţuire
globală mai scurtă.
Concluzii.
rs967591 G>A afectează expresia CD3EAP şi influenţează
supravieţuirea în stadiul precoce al pacienţilor NSCLC.
Analiza polimorfismului  rs 967591G>A ne poate ajuta să
identificăm pacienţii cu risc mare pentru un final scăzut(sever) .
CD3EAP(CD3e  molecule, epsilon associated protein) este o genă care codifică o proteină. este asociată cu carcinoamele bazale.
Adnotaţiile GO alăturate acestei gene include DNA-directed
RNA polymerase activity

21) Justin F. Gainor, Anna M. Varghese, Sai Hong Ignatius et al
ALK rearrangements are mutually exclusive with mutations in
EGFR or Kras: an analysis of 1683 patients with non small cell
lung cancer
Clinical Cancer Research 2013;19915):4273-4281

Autorii au revăzut date genotipice la 1683 pacienţi NSCLC
Ei au prevalenţa cobcomitentă a mutaţiilor EGFR şi Kras,printre
pacienţii NSCLC, ALK pozitivi
Au mai examinat biopsiile  de la 34 pacienţi NSCLC-ALK pozitivi,
după apariţia rezistenţei la crizotinib.
.Rezultate.
S-au identificat 301 mutaţii EGFR(17,8%) şi 465 mutaţii Kras(27,6%) şi rearanjamente ALK la 75 bolnavi(4,4%).
Printre pacienţii NSCLC, ALK pozitivi şi rezistenţi la crizotinib,toţi
au fos ALK pozitivi. Mutaţii secundare în domeniul Alk kinase au fost în 7 cazuri din 34(20,6%).
Amplificări ALK au fost 3 din 29 pacienţi(10.3%). Nu s-au observat
mutaţii  EGFR  sau Kras.
Concluzii,
Rearanjamentele funcţionale ALK sunt mutual exclusive cu mutaţiile EGFR şi Kras . Acelaşi lucru s-a observat şi la cancerele ALK pozitive rezistente la Crizotinib.

22 Stephanie Cardarella, Atsuko Ogino, Mizuki Nishimo et al.
Clinical, pathological and biological features associated with BRAF mutations in non small cell  lung cancer.(NSCLC).
Clinical Cancer Research 2013;19916):4532-4540

Mutaţiile BRAF sunt un sub set de cancere pulmonare fără cellule mici(NSCLC). Autorii au examinat caracteristicile clinice şi rezulatele tratamentului la pacienţii cu NSCLC,care prezentau mutaţii BRAF.
Folosind fracţionarea DNA,au urmărit 883 pacienţi NSCLC ,pentru mutaţiile BRAF.
Caracteristicile de bază şi rezultatele tratamentului au fost comparate între pacienţii cu sau fără mutaţii BRAF. Evidenţierea
tipului sălbatic a constat intre pacienţii fără alterarea EGFR, Kras
şi ALK.
Deasemeniau studiat in –vitro- proprietăţile biologice ale mutaţiilor BRAF-non V600E identificate la pacienţii cu NSCLC.
Rezultate,
Din 883 tumori 36(4%) au avut mutaţii BRAF(din care V600E 18
cazuri şi non-V600E 18 cazuri) iar 257 au fost de tip sălbatic fără BRAF, EGFR, Ras şi ALK.
 din 34 pacienţi 29 pacienţi cu mutaţii BRAF erau fumători
Nu s-au găsit deosebiri clinice între pacienţii cu tip sălbatic şi ci cu mutaţii BRAF.
Pacienţii NSCLC avansat cu mutaţii BRAF şi cei cu tip sălbatic
au avut rate de răspuns similare în privinţa PFS la tratamentul combinat cu Cisplatin şi nicio diferenţă in supravieţuirea globală(OS)
În cadrul grupului BRAF,tumorile cu mutaţii V600E au prezentat
                                       PFS mai scurteîn timp(după chimioterapie cu CISplatinum)
                                       faţă de pacienţii cu mutaţii non-V600E.
                                      Concluzii
                                      Mutaţiile BRAF se întâlnesc în 4% din cazurile cu NSCLC
                                      din care jumătate sunt non-V600E.
                                      Sunt necesare studii în continuare,dacă BRAF poate deveni
                                     o ţintă terapeutică. Mutaţiile BRAF favorizează multiplicarea
                                     celulelor canceroase.

                                     23) Libo Yan, Qingchun C and Yan Xu
                                           The ubiquitin-CXCR4 axis play an important role in acute
                                            lung infection enhanced lung tumor metastasis.
                                            Clinical cancer Research 2013;19(17);4706-4716


                                            Autorii au studiat efectulinfecţiei aute asupra metastazării
                                            şi mecanismul care stă la bază.
                                            Atât bacteriile cât şi lipopolizaharidele(LPS) induc o
                                              inflamaţie acută pulmonară,care favorizează metataza,
                                            prin stimularea migraţiei celulelor canceroase tumorale
                                            Această indusă activitate migratorie poate fi blocată cu
                                            ajutorul inhibitorului CXCR4(chemochine receptor 4)
                                            pe nume AMD3100.
                                            Toate liniile celulare au  prezientat  CXCR4 .
                                            Nivelele ubiquitin extracelular sunt crescute de către
                                            LPS  şi nu de către stromal cell derived factor-1.
                                            Ubiquitin a fost capabil să inducă migraţia celulelor
                                            tumorale sensibile la AMD3100. Deasemeni tratamentul
                                            cu antibiotice cu spectru larg cât şi AMD3100 blochează
                                            efectul  de creştere al metastazării de către infecţia baceriană.
                                            Concluzii.
                                            Infecţia acută pulmonară creşte dramatic stabilirea
                                            celulelor canceroase în plămân şi a metastazării pulmonare.
                                            Acest lucru se datorează alterării micro-zonei peri-tumorale
                                            şi preparării  nişei favorabile metastazării.Aceste date ar
                                            putea fi aplicate în prevenţia şi(sau) în tratamentul
                                           metastazelor.
                                       Ubiquitin(definiţie  Wikipedia.)
                                        Ubiquitin este o proteină reglatorie de dimensiune mică,care
                                         se găseşte în toate ţesuturile oganismelor eucaryotice.
                                         Sunt 4 gene care produc Ubiquitinşi anume
                                         UBB, UBC, UBA52 şi RPS27A.
                                         Ubiquitinizare este o modificare translaţională unde
                                         ubiquitin este  ataşată la un substrat proteinic.
                                        Adăogarea Ubiquitin poate afecta proteinele în mai multe
                                        feluri:
- degradarea ei pe cale proteasome
- alterarea locaţiei celulare care afectează activitatea ei şi
      promovează sau previne interacţiunilor proteinelor.
Ubiquitinizarea se face în 3 trepte şi anume Activare,
Conjugare şi Ligase,care se execută cu ajutorul
-ubiquitin-activated enzime(E1)pentru activare
-ubiquitin-conjugating enzime(E 2,3) pentru conjugare
-ubiquitin-ligase(E 3 1) pentru ligase.

24) Nan Sun, Zhauli Chen, Tengwei tan et al
Isocitrate dehydrogenase-1 is a novel plasma
bio-marker for the diagnosisi of Non Small Cell
lung Cancer
Clinical Cancer Research 2013 ;19(18):5136-5145

Autorii au arătat că isocitrate dehydrogenaza-1 este
 crescut în ttumorile NSCLC.
În lucrare, au studiat examinarea nivelului plasmatic
al IDH1 la o populaţie largă,pentru a evalua eficienţa
IDH1 în diagnosticul NSCLC.
Au studiat 1422 pacienţi,din care,943 prezentau NSCLC
şi 479 erau sănătoşi. Eşantioanele le-au despărţit în 2
seturi-training set şi test set.
Rezultate.
Nivelele plsmatice ale IDH-1 au fost semnificativ mai mari în NSCLC făţă de lotul de control(sănătoşi). Diagnosticul
folosit prin determinarea IDH1 în Adeocarcinom a avut-
      77,1% sensibilitate în training set
      76,2% sensibilitate în test set
      82,9% specificutate în training set
      76,6% specificitate în test set
Determinarea simultană a IDH1] cu CEA, CA125 şi Cyfra 21-1 a fost superioară pentru diagnosticul ADC,în comparaţie cu determinarea numai a IDH1.
Nivelele plasmatice ale IDH1 pot contribui şi la diagnosticul  formei squamoase(SCC).

IDH1 poate fi folosit ca biomarker plasmatic pentru diagnosticul NSCLC şi în particular pentru ADC, cu o
                                                relativ mai înaltă specificitate şi specificitate.
Autorii-deja au arătat-că IDHmRNA şi expreia proteini respective sunt crecute în ţesuturile tumorale în
comparaţie cu ţesutul normal.(10). Aceste date sugerează că IDH1 poate fi un biomarker pentru diagnosticul pacienţilor
cu diagnostic sever în NSCLC. Autorii sugerează că IDH1 poate fi secretat extracellular(în circumstanţe excepţionale)
sau eliberat în sânge prin alterarea celulară şi moartea celulei.
În plus nivelele plasmatice ale IDH1 s-au corelat pozitiv cu
stadiul T al pacienţilor sugerând că IDH1 este un biomarker
de diagnostic.
Alt biomarker pentru diagnosticul SCC este Cyfra 21-1 şi are o sensibilitate mai mare decât IDH1, CEA, sau CA125
În contrast pentru diagnosticul ADC,IDH1 are o sensibilitate mai mare decât  CEA, CA125 sau Cyfra 21-1.
IDH1 este un foarte efectiv marker pentru diagnosticul ADC. Nivelele IDH1 din sânge au o valoare diagnostică pentru NSCLC,iar în particular pentru ADC.
deasemeni nivelele Cyfra21-1,CEA şi CA125 împreună cu
nivelul IDH1 au o valoare mai mare pentru diagnosticul rapid în NSCLC.Acest lucru va face ca tratamentul să fie executat la timp şiva ameliora mortalitatea.

25) Maria Planck, Sofi Isaksson, Srinivas veerla et al
Identification of transcriptional subgroups in  EGFR-
mutated and EGFR/Kras wild-type lang adenocarcinoma,
reveals gene sinatures associated with pacient out-come.
Clinical Cancer Research 2013;19(8):5116-5126

Î                                               În ADC pulmonar, EGFR şi Kras domină spectrul
                                                mutaţiona. Autorii au încercat să determine subgrupul
                                                transcripţional cu relevanţă clinică din cadrul ADC cu
                                                mutaţii EGFR, mutaţiile Keas sau  Adenocarcinoamele
                                                de tip sţlbatic(EGFRWT/KrasWT).
                                                Au examinat profilele cu mutaţii genice la1186 ADC,care a
                                                inclus 215 cazuri cu mutaţii EGFR,84 cazuri cu mutaţii
                                                Kras şi 219 tumori cu EGFRWT/KrasWT.,dar nu în
                                                tumorile cu mutaţii Kras.
                                                Subgrupele cu risc înalt au arătat o expresie mai mare
                                                (înaltă) a genelor legate de proliferare,o frecvenţă mai
                                                mare de alterări al numărului de kopii  sau alterări ale
                                                amplificaţiei în asociere cu fenotip.,tumorile slab
                                                    diferenţiate.semnătura acestor subgrupe pot da
                                                    informaţii-în mod independent despre prognostic
                                                    în ADC în general şi în staiuli în special.
                                                    Învestigarea valorii de prezicere a semnăturii
                                                    acestor gene în fixarea tratamentului ţintă,va fi o
                                                    bază pentru diagnosticul şi tratamentul ADC.

26) Wei Meng, Zhenqing Ze, Ri Lui et al
microRNA-31 predicts the presence of lymph node metastases and survival în patients with lung adeno-
carcinoma.
Clinical Cancer Research 2013;19(19):5423-5433

Autorii au condus “genome-wide miRNA/sequencing
(miRNA sequencing) în ţesutul e cancerprimar dela
pacienţii cu ADC pulmonar, pentru a identifica
markerii, care să arate prezenţa metastazelor
ganglionare.
MIR-31 este supra reglat în ţesutul de ADC pulmonar
dela pacienţii cu meta
staze ganglionare în comparaţie
cu cei fără metastaze ganglionare. MIR 31 a fostvalidat
ca marker al metastazelor ganglionare pe 223 cazuri de
ADC.
În vitro autorii au arătat că MIR31 creşte migraţia
celulară,invazia sau prolifetrarea într-o manieră
dependentă de semnalizarea ERK 1/3.
mi-RNA este şi un prezicător al supravieţuirii.
Prin altă metodă s-a arătat că expresia joasă a
mi-RNA este asociată cu o supravieţuire excelentă a pacienţilor în stadiul T1N0.
În concluzie. S-a reuşit să se prezice că mi-RNA prezice prezenţa metastazelor ganglionare şi a supravieţuirii
pacienţilor cu ADC pulmonar. De adăugat că miRNA creşte invazia în ADC şi este marker al metastazelor ganglionare şi a unei supravieţuiri reduse.

27) Kimberly l.Johung, Xiaopan Yao, Fang Yong Li et al
NSCLC include un spectru de tumori radiosensibile şi
radiorezistente. 239 pacienţi cu NSCLC au fost studiaţi.
S-a stabilit statusul mutational în ceace priveşte patologia
moleculară a mutaţiilor EGFR, Kras şi ALK la 81 pacienţi.
deasemeni s-a executat un control at’t local cât şi distant al creierului la 79 pacienţi cu 46 metastaze cerebrale.
Rezultate.
În total 11% din pacienţi au desvoltat recidive în câmp.
Niciun pacient cu metastaze dela tumoril cu mutaţii
EGFR şi translocaţii EML4/ALK nu au recidivat
local în câmp.
În schimb 19% din pacienţii făă mutaţii şi 18% din
pacienţii cu mutaţii Kras au recidivat local(în câmp).
Rata recidivei la metastazele cerebrale nu  arătat diferenţe între aceste genotipuri.
Controlul de preziere median în câmpul a fost semnificativ mai lung pentr tumorile cu mutaţii EGFR şi tumorile cu translocaţii ALJ în comparaţie cu alţi pacienţi cu NSCLC.
Mutaţiile EGFR,Translocaţiile Alk în comparaţie cu alţi pacienţi NSCLC.
Metastazele EGFR, translocaţiile ALK şi mărimea metastazelor au fost prezicători-independenţi pentru controlul local după tratamentul radioterapic.Concluzie.
Mutaţiile din domeniul EGFR,Kras şi translocaţii ALK
sunt genotipuri radiosensibile.
Autorii vor continua să identifice subtipurile radiosensibile
din NSCLC.

28) Jing Wang, Jun Qian, Megan D. Koeksema et al
Integrative genomics analzsis identifies Candidate Drivers
at 3q.26-29 amplicon in squamous cell carcinoma of the lun
Clinical Cancer Research 2013;19(20):5580-5590

Regiunea cromozomială 3q.26-29 este o regiune critică a amplificări genomuce în Squaous Cell Carcinoma(SCC).
Identificarea candidaţilor conducători ne va ajuta să evidenţiem mecanisme noi în patogenia SCC şi noi ţinte potenţiale de tratanent ale SCC.
Rezultate,
S-au identificat candidate,printre care, SENP2, DCUN1D1,
DVL3 şi UBXN7 sunt implicate într-o reţea de inter acţiune proteină-proteină de mică proteină. O lovitură (knockdown)
dată uneia dintre aceste proteine duc la inhibiţia zonei amplificate 3q.26-29 din SCC.
Mai mult lovitura SENP2 duce lao semnificativă inhibiţie celulară şi la subreglarea a DCUN1D1 şi a DVL3.
Important este că expresia grupului de gene SENP2 şi DVL3 stratifică pacienţii în subgrupe cu răspunsuri diferite
 la tratamentul chimioterapic adjuvant.
Concluzii.
Datele arată că genele candidate sunt gene conducătoare în
amplicon 3q.26-29 în SCC ,i ne arată noi amănunte în mecanismul molecular al progresiei bolii,cu implicaţie semnificativă în managementul SCC pulmonar.
29) Hye Won Lee, Young Mi Park, Se Jeong Lee et al
Alpha smooth muscle Actin (ACTA 2) is reqired for metastatic potential of human lung Adenocarcinoma (ADC)
Clinical Cancer Research 2013;19(21): 5879-5889

Scopul lucrării.
Recidiva metastatică în Cancerul Pulmonar(CP) primar duce la rezistenţă terapeutică,cu prognostic nefavorabil.
totuşi, identificarea moleculelor cheie associate cu
conversia metastatică are inflicaţii clinice semnificative.
Autori déjà au identificat o legătură între metastazele cerebrale precoce din ADC pulmonar şi amplificarea genei ACTA2(alfa smooth muscle actin)
In lucrare au investigat prognosticul şi semnificaţia funcţională. a expresiei ACTA2 în celulele canceroase
pentru potenţialul al ADC pulmonar.
Au analizat expresia ACTA2 din celulele tumorale dela
263 pacienţi cu ADC pulmonary primar şi au corelat-o
cu parametrii clinici patologici.
Rezultate.
Pacienţii cu ADC pulmonar cu o expresie înaltă a ACTA2
în celulele tumorale au arătat prezenţa semnificativ crescută
a metastazării la distanţă şi cu prognostic nefavorabil.
Subreglarea ACTA2 afectează remarcabil afectarea-in vitro-
a migrării,invaziei,clonogenitatea în penetraţia transendotelială a celulelor de ADC, dar fără a afecta proliferarea.
Deasemeni depleţia  ACTA2 în celulele PC14PE6 reduce semnificativ potenţialul metastatic,fără a altera potenţialul tumorigen.
Deasemeni a fost redusă şi expresia  cMET şiFAK în celulele de ADC pulmonar,cu ajutorul ACTA2-targeting siRNA şi shRNA şi a fost însoţită de pierderea caracteristicilor mezenchimale
Concluzii.
ACTA2 reglează expresia cMET şi FAK în celulele ADCpulmonar cu influenţă pozitivă şi selectivă a potenţialului metastatic.
ACTA 2 este un promiţător biomarker şi(sau) ţintă terapeutică în cazul ADCpulmonar metastatic.
Completări.
siRNA= small interfering RNA
shRNA=short harpin RNA
Ambele duc la reducerea(knockdown) proteinei FAK(PTK2)  FAK=focal adhesion kinase
                     PTK2=protein thyrosine kinase2
 Această genă codifică o proteină thyrosine kinase citoplasmică.


30) Takeshi Shimamura, Zhao Chen,
                Margaret Soucheray  al
        Efficacy of BET Bromodomain inhibition in Kras mutant                   non smalls cell lung cancer
Clinical Cancer Research 2013;19(22): 6183-6192

Amplificarea MYC este una din alterările genetice din Cancerul pulmonar(CP), contribuind la miriade de fenotipuri asociate cu creşterea,invazia şi reziatenţa la medicamente.
În genetica murină s-a stabilit existenţa de
-alterări somatice  ale Kras în CP şi
-dependent tumorile  cu Kras mutant de funcţia MYC.
Recent, în hematologia malignă s-a stabilit  că inhibiţia Bromodomain şi extra terminal(BET) bromodomain
afectează funcţia MYC şi funcţia transcripţionalăMYC.
Astfel devine raţional să tratăm ţintit NSCLC conduse de Kras
prin inhibiţia BET.
Inhibiţia Bromodomain cuprinde o strategie terapeutică în cazul
NSCLC conduse de Kras cu LKB1 sălbatic, prin inhibiţia BET
bromodomain în cazul NSCLC agresive.

31) Qianxia Li , Ju Yang,Qianqian Yu et al
Association between single nucleotide polymorphism în the
Pi3K-PTEN-AKT-mTOR pathway and inreased risk of Brain metastases in patients with non small cell lung cancerNSCLC
Clinical Cancer research 2013;19(22):6252-6260

NSCLC metastazează în creier,dar este încă dificil să identifici pacienţii,care vor face metastaze cerebrale.
Calea de semnalizare phosphoinositide 3 kinase(PI3K)-AKT-mTOR este importantă în controlul creţterii celulare,tumorigeneză şi invazie celulară. Autorii au presupus că variante de genotipuri pot prezice metastazele cerebrale în NSCLC.
Au genotipat IGSNP din genele Pi3KCA,PTEN,AKT1 ,AKT2 ş FRAP folosind DNA din eşantioanele sanguine dela 317 pacienţi cu NSCLC şi au evaluat potenţialul asocierii cu desvoltarea ulterioară de metastaze cerebrale.
În analiza SNP individual au observat că:
genotipul GT/GG al AKT1:rs 2488804, genotipul CT/TT al AKT1:re 2494732  şi  genotipul AA/AG al PI3KCA;rs2699887 sunt associate cu risc  crescut de metastaze cerebrale după o urmărire de 24 luni.
Autorii au mai găsit că aceşti SNP au efect cumulativ de risc pentru metastaze cerebrale.
În final,aceste studii-în perspectivă-vor uşura stratificarea pacienţilor cu ris crescut  de metastaze cerebrale.

32) Ignacio Wistuba, Carmen Behren G,
              Francesca Lombardi et al
       Validation of a proliferation-based expression signature in
        early  stage lung adenocarcinoma
        Clinical Cancer Research 2013;19(22):6261-6271

        Sunt necesari noi markeri de prognostic,ca ghid, pentru a
        hotărî trata mentul în NSCLC din stadiul precoce.
        În această lucrare  au arătat importanţa semnăturii expresiei
        mRNA a genelor implicate în progresia ciclului cellular  
        (score  CCP).,pentru a stabili riscul pe 5 ani a morţii prin
        cancer.la pacienţii cu  Adenocarcinom pulmonary din
        stadiul precoce.
        Scorul CCP a fost calculate  din nivelele expresiei mRNA
        de la 31 gene proliferative din eşantioanele tumorale din
        stadiul I şi II .
        Rezultate.
        Scorul CCP s-a arătat un prezicător puternic al supravieţuiri
        specifice în cancer.
        Scorul CCP rămâne un marker dominant în prezenţa
m    diferitelor variabile clinice.
       Concluzii.
       Scorul CCP este un semnificativ prezicător al decesului în
       CP stadiul I şi II ale Adenocarcinoamelor ADC operate şi
       poate fi folosit în selecţionarea pacienţilor operaţi,care au
       nevoie e tratament adjuvant în continuare.

33)Robert J. Cardnell, Ying Feng, Lixia Diao et al
     Protein markers of DNa repair and PI3K pathway activation predict response to the PARP inhibitor BMN673 in small cell lung cancer(SCLC).
Clinical Cancer Research 2013l; 19(22):6322-6328)

Autorii au identificat în lucrări anterioare nivele crescute ale
PARP1 în SCLC şi au demonstrate-in vitro- sensibilitatea la inhibitorii PARP-de către AZD2281 şiAGOb14699.
În lucrare  au evaluat  activitatea unui nou inhibitor potent al
PARP, anume DMN673.
Autorii au demonstrate activitatea DMN673 în liniile celulare SCLC. BMN 673 are –in vivo- activitate similară cu Cisplatin.
Sensibilitatea faţă de BMn673 este asociată cu nivele înalte ale expresiei mai multor proteine de reparare aDNA.
În schimb s-a observat o rezistenţă la tratament pe baza activării
căii PI3K/mTOR.
Mai mult au desvoltat şi confirmat un nou”DNA repair score”
consistând din 17 proteine de reparare al DNA., care prezice răspunsul la acţiunea BMN673-in vitro- asupra celulelor SCLC.
Aceste observaţii seamănă cu olucrare recentă,în care inhibiţia PI3K sensibilizează celulele canceroase de sân la inhibiţia PARP.
Acest lucru sugerează o cooperare  între repararea .şi căile PI3K.
S-au mai identificat un grup de proteine de reparare a DNA care
au poteţial de biomarkeri.
Deasemeni s-a mai descoperit rolul căii PI3K în creşterea sensibilităţii,prin inhibiţia PARP.
Aceşti biomarkeri identificaţi sunt o mare promisiune,ca
prezicători ai răspunsului şi au un potenţial în alegerea BMN673
şi a altor inhibitori ai PARP în SCLC.

33) Carmen Behrens, Luisa M. Solis Heather Lin et al
EZH2 protein expression associates with the early pathogenesis,tumor progression and prognosis in non small cell lung carcinoma
Clinical Cancer Research 2013;19(23):6556-6565

EZH2(enhancer  of zeste homolog 2) promovează carcinogeneza prin reducerea la tăcere a genelor tumor-
supresoare.
Expresia EZH2 este semnificativ mai mare(înaltă) în SCC
(squamous cell carcinoma), în comparaţie cu adeno-carcinomul pulmonar şi în metastazele cerebrale ale tumorilor primare.
Expresia EZH2 a fost semnificativ mai crescută în leziunile bronşice preneoplazice cucreşterea severităţii.
În ADC expresia înaltă a EZK2 se corelează cu vârsta tânără,fumatul şi stadiul TNM mai înalt.Expresia înaltă
în ADC a fost asociată cu  o supravieţuire mai redusă şi o supravieţuire mai redusă.
Însă în ADC pulmonarm cu nivele joase ale EZH2 şi cu o expresie înaltă a TTF1,prezintă o ameliorarea  a supravieţuirii fără recidivă(RFS) şi a supravieţuirii globale.
În plămân expreisia EZH2 este implicată în patogenia precoce a SCC şi se corelează cu o comportare mai agresivă
în tumorile ADC.
Luarea în considerare î mpreună a EZH2 şi TTF1 servesc ca marcări de prognostic la pacienţii cu ADC pulmonar rezecaţi chiurgical.

34) Ernst Nadal, Guoan Chen, Mark Gallegos et al
                                               Epigenetic inactivation of micro-RNA-34b/c predicts
                                               poor disease-free survivall in early-stage lung
                                              Adenocarcinoma
Clinical Cancer Research 2013 19(24) 6842-6852

Micro-RNA-34bc(miR-34b/c) este considerat un supresor tumoral în diferite tipuri tumorale şi o ţintă transcripţională
a TP53.
Autorii au avut ca obiectiv să investigheze implicaţiile clinice ale metilării miR-34b/c la pacienţii cu  ADC pulmonar în stadiile precoce (early).
Metilarea aberantă a mir-34b/c a fost detectată la 40% în 15 linii celulare de ADC pulmonar şi ţn 46% din Adc pulmonare primare.
Expresia miR-34b/c a fost semnificativ redusă în toate liniile celulare metilate ca şi în tumorile primare ,în special la tumorile ccu mutaţii TP53.
Pacienţii cu valori crescute ale metilării miR-34b/c au valori scăzute ale timpului de supravieţuire fără recidivă,cât şi a timpului supravieţuirii globale-încomparaţie-cu pacienţii fără metilarea miR-34b/c sau cu nivel scăzut al metilării.
Expresia ectopică a miR-34b/c în liniile celulare de ADC pulmonar duce la descreşterea proliferării celulare,a migraţiei şi a invaziei.î
Concluzii. Inactivarea epigenetică a miR-34b/c prin metilarea DNA are valoare de prognostic-independent-de pacienţii cu ADCpulmonar în stadiile precoce(early).
Re-expresia a miR-34b/c duce la un fenotip mai puţin agresiv în liniile celularede ADC pulmonar.

 REZUMATE ALE LUCRARILOR DIN 2013

                                          Journal of Clinical Oncology

1)TIANHONG LI, HSING-JIEN KUNG, PHILIP C. MACK

                             DAVID R. GANDARA

Genotyping and genomic profiling of non small cell lung cancer implications for current and future therapies

Journal of Clinical Oncology 2013;31:1039-1044

Rezumat

   Detecţia mutaţiilor EGFR(gain function thyrosine kinase-

activating EGFR mutations) şia rearanjamentelor ALK în

NSCLC,predominant în Adenocarcinom(ADC) prin technologii

moderne moleculare au intrat în rutina practică pentru a selecta

seturi distincte de pacienţi cu NSCLC pentru o terapie de primă linie

cu inhibitori de thyrosine kinase (TKI) ai mutaţiilorEGFR din 2009 şi pentru terapia ALK-TKI din 2011.

Au mai apărut şi alte terapii moleculare ţintite pe subseturi mici(sub 5%) în NSCLC.  Provocarea cea mai mare , în translaţia descoperililor în genomica cancerului pentru ameliorarea îngrijiri

clinice, este înţelegerea relevanţei biologice a aberaţiilor genomice în

cadrul contextului evolutiv al pacienţilor cu cancer pulmonar. Deşi sunt mai multe bariere de depăşit,noile avansuri în technologia genetică şi în desvoltarea medicamenmtelor respective,fac posibil

în viitorul apropiat terapia CP personalizată,bazată pe aspectul molecular.

                                               TABELUL 1 pagina 1043

a)oncogena  -  prevalenţa - răspunsul terapeutic -  rata de                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

                                            mutaţiei prezicătoare     răspuns                                                                                                                                                                                        al prezicerii

                                EGFR         Asiatici 30%-40%   majoritatea sensibili   Erlotinib

                                                   Albi       10%-20%   EGFR-TKI                 60%-83%

                                                                                                                         Gefitinib

                                                                                                                             -70%

                               Kras             Asiatici  10%           Rezistenţi la

                                                    Albi       30%           EGFR-TKI                   date limitate

                               EML/ALK4  1%-7%                    Sensibil la                    Crizotinib

                                                     inhibitori ALK              50%-60%

                                                 Rezistent la TKI/EGFR    Nu este

                                                                                           precizată

                                                                                          la TKI/EGFR

ROS 1             1,7%

                  predomină la asiatici   sensibil la                     Crisotinib

                                                      ALK                              necunoscut

HER2        mai mult la asiatici      sensibil la                           -

                                                       inhibitori Her2

                                    

b)Validarea noilor medicamente

Faza 1 şi 2        18 luni

faza      3           36 luni

faza      4           7,5 ani

c)Proporţia histologică    Adenocarcinomul 55%,forma squamoasa 34%

Altele 11%.

d) Mutaţiile comune EGFR ,anume deleţii la exonul 19, L858R, L861Qşi G719 A/CS sunt asociate cu răspuns la TKI.

Mutaţiile rare ca T790M şi inserţia la exon  19 sunt asociate cu

rezistenţă la TKI.

Mutaţiile Kras şi rearanjamentele ALK2p23 pot prezice rezistenţa

2)Zaiqiang Gao, Baohui Han, Jie Shen et al

ERCC1 protein a guide for individualized therapy of late stage

advanced non small cell lung cancer

Experimental and Therapeutic Medicine 2011 Sept/Oct ;2/5:811/815

Rezumat.

Excision repair cross complementation group 1(ERCC1). este o proteină asociată cu rezistenţa la Cisplatin.

Autorii au urmărit corelaţia dintre nivelul proteinei ERCC1 şi efectul terapeutic la terapia individualizată a biomarkeriloi cu NSCLC avansat.

Au fost incluşi 191 bolnavi cu NSCLC avansat

Pacienţii au fost împărţiţi în 2 grupe-

-grupul cu terapie individualizată şi

-grupul cu terapie standard.

Pacienţii din grupul standard au fost trataţi cu gemcitabină+cisplatin sau Vinorelbin +cisplatin.

Expresia proteinei ERCC1 din ţesutul CP la pacienţii cu tratament individualizat a fost detectată prin histochimie.

Pacienţii cu nivele scăzute de ERCC1 au primit gemcitabină +cisplatin sauVinorelbin+cisplatin

Pacienţii cu nivele înalte ERCC1 au fost trataţi cu gemcitabină +vinorelbin.

Ratele de răspuns  au fost: RR(rata de răspuns), supravieţuirea globală(OS) şi timpul de progresie al bolii(TTP).

Rata medie de supravieţuire a fost –statistic-mai mare între grupul cu terapie standard(10,10 luni)  şi cei cu terapie inividualizată- (13.59 luni.Diferenţa statistică a fost semnificativă.

Expresia proteinei ERCC1 la pacienţii cu NSCLC avansat nu s-a corelat în privinţa RR, OS, şiTTP cu grupul cu tratament individualizat.

Aceste date în viitor, vor fi utilizate cu biomarkerii addiţionali pentru a determina un index optim pentru terapia individualizată la pacienţii cu NSCLC avansat.

Expresia joasă a ERCC1 este un indice predictiv penru creşterea timpului de supravieţuire la cei trataţi cu cu Cisplatin, 17,3 luni-versus- 10,9 luni.

Expresia joasă a ERCC1 este un indice de predicţie important la cei trataţi cu cisplatin pentru creşterea timpului de predicţie a timpului de supravieţuire(23 luni faţă de 12,4 luni),

Un alt studiu(Simon et al) al pacienţilor cu NSCLC avansat cu terapie individualizată bazaţi pe expreia ERCC1 şi RR-M1(2).

În acest studiu pacienţii cu expresie ERCC1 scăzută au fost trataţi cu  terapie bazată pe cisplatin. În schimb pacienţii cu nivele înalte ale expresiei ERCC1 au fost trataţi cu o schemă fără cisplatin.

Ca rezultat , la cei care au terminat terapia  RR a fost 44%,timpul mediu de supravieţuire a fost 13,3 luni, iar rata de supravieţuire la 1 an a fost 59%. Aceste răspunsuri au fost semnificativ  superioare regimului dublu bazat pe cisplatin.

În prezentul studiu, RR din grupul cu tratament individualizat a fost de 35,8% bazat pe nivelul expresiei ERCC1, a fost uşor mai mare decât grupul  cu terapie standart(29,9%). Totuşi diferenţa nu este semnificativă între aceste grupuri.

Timpul median de supravieţuire la cei din grupul cu tratament individualizata fost mai mare decât la cei din grupul cu terapie standard(13,59-versus-10,10).

Reynold et al au găsit că nivelul proteinei ERCC1 se corelează  negativ cu efectul tratamentului bazat pe cisplatin(11).

Aceste date sugerează că nivelul proteinei ERCC1 poate prezice efectul terapeutic al chimioterapiei bazată pe Cisplatin.

Totuşi a face distincţie dintre cei cu nivelul scăzut sau înalt al expresiei ERCC1, este încă un obstacol pentru a fi folosit utilizarea nivelului proteinei ERCC1,ca index pentru terapia individualizată.

Încă nu poate fi folosit în practic clinică.

Combinarea mutiplilor biomarkeri pentru a desvolta regimuri individualizate de tratament este încă o problemă în tratamentul cancerului.

3)Bepler G.  Shama S.  Cantor A et al

RRM1 and PTEN as prognostic parameters for overal and disease-free survival in patients with non small cell cancer

J. of Clinical Oncology 2004;15(22):1878-1885

Rezumat,

RRM1 are o funcţie importantă în determinarea fenotipului malign.

El controleazăn proliferarea celulară prin producţia de deoxinucleotizi şi are înclinaţie metastatică prin inducerea PTEN.

Este localizat într-o regiune de pierderea heterozigozităţii în

NSCLC şi este un prezicător  al unei scurte(poor) supravieţuiri.

Expresia RRM1 se corelează semnificativ cu expresia PTEN şi RRM2 în ţesutul tumoral.

Expresia RRM1 şi PTEN din ţesutul tumoral are o putere de

 prezicere a supravieţuirii globale şi a supravieţuirii fără boală(DFS)

Pacienţii cu valori înalte a expresiei au o viaţă mai lungă şi fac recidivă mai târziu decât pacienţii cu nivele joase ale RRM1 şi PTEN

Expresia RRM1 este prezicătoare a unei supravieţuiri mai lungi,independent de stadiul tumoral,starea de performanţă şi

pierderea în greutate.RRM1 este un important factor biologic şi clinic în determinarea comportării NSCLC. Cunoscâmd nivelul expresiei a acestei gene avem o informaţie semnificativă în luarea deciziilor,, independent de prezicătorul deja cunoscut,de stadiul tumorii,de pierderea în greutate,de statusul performanţei.

Introducere.

Semnele principale ale cancerului sunt invazia şi metastazarea.

Printre cancere, NSCLC este cauza principală de deces. El este

resposabil pentru 28% din mortalitatea prin cancer. CP cauzează moartea egală cu suma deceselor prin cancer de colon,sân,prostată.

RRM1 este o genă importantă în fenotipul malign. Este un component al ribonucleotidreductaza, care este o enzimă cheie în producerea de deoxinucleotizi solicitaţi pentru sinteza şi repararea

DNA(2-4).

O altă funcţie a RRM1 este supresia migrării celulare şi a formării de metastaze(5,6).Aceasta este parţial mediată prin inducţia PTEN.(6).

RRM1 este o regiune cu o frecvenţă a LOH(7-9), iar locusul LOH este un factor de prognostic advers al supravieţuirii în NSCLC(10).

PTEN este o lipidă şi protein fosfatază şi este o genă tumor-supresoare.Printre ţintele sale(downstream) este şi FAK(focal adesion kinase), care devine inactivată prin defosforilarea indusă de PTEN.(14,15).

FAK este importantă în în reglarea migrării celulare şi în adeziunea  CP(16,17),iar supra expresia ei a fost asociată  cu un rezultat final slab(poor) la pacienţii cu cancer(18).  Studiul lor  a arătat că expresia RRM1 şi PTEN sunt strâns asociate cu NSCLC. Ambele sunt prezicătoare importante al supravieţuirii globale şi a DFS(disease free survival).

Discuţii.

In vitro s-a arătat că supra-expresia RRM1 induce expresia

PTEN la nivel RNA şi al proteinei şi descreşte fosforilarea genelor ţintă ale PTEN.

Supra-expresia RRM1 reduce migrarea celulară şi invazia şi duce şi la reducerea formării de metastaze şi la o prelungire a supravieţuirii, la nivel experimental(6). Expresia RRM1 se corelează cu expresia PTEN. Ambele gene prezic o supravieţuire globală şi un DFS mai prelungit în timp.

Aceste rezultate sunt similare cu  asocierea LOH la locusul RRM1 pe cromozomul 11p15.5 şi scăderea supravieţuirii la pacienţii cu cancer.

PTEN.

Rolul său în CP nueste bine cunoscut.Această genă este rar mutată sau delet în CP(32) şi expresia ei  poate fi influenţată prin modificarea epigenetică a DNA(33). Deleţiile homozigote ale PTEN nu s-au observat în NSCLC(32).

Datele lor arată clar o asociere strânsă între expresia PTEN şi aspectul clinic al CP.

Acestea împreună cu funcţia deja stabilită a PTEN în controlul statusului fosforilării al multiplelor proteine cu rol crucial în motilitatea celulară,proliferare şi supravieţuire,arată rolul cheie al acestei gene în patogeneza CP.

În lucrări anterioare autorii au găsit că expresia RRM1 a fost purenic asociată cu expresia PTEN. Datele lor arată că expresia RRM1 pare să fie mai bună în prezicerea efectelor clinice,decât expresia PTEN.

Luate împreună aceste rezultate arată că RRM1 este –upstream- al PTEN şi mai este o componentă cheie în reţeaua de gene,care controlează aspectul malign(behavior).

Semnificaţia puternic pozitivă a RRM1 în CP este dată de rolul acestei gene în formarea holoenzimei-ribonucleotide reductaza.

Această enzimă este crucială în furnizarea de deoxinucleotizi pentr sinrteza-de novo- a DNA şi astfel a proliferării.

Gena RRM1 este exprimată la nivele înalte în timpul cererii de formare a ribonucleotid reductaza.

RRM1  are funcţii alternante în controlul fenotipului celular cât şi în formarea de ribonucleotizi reductaza.

Rolul RRM1 în formarea de ribonucleotizi reductaza este o ţintă moleculară atractivă  pentru desvoltarea de agenţi chimioterapici, ca spre exemplu gemcitabina.

Nivelele înalte ale RRM1 sunt asociate cu un rezultat sărac(poor),

când se administerază o cură de gemcitabina+ cisplatin(36,37).

În final. expresia RRM1 şia PTEN sunt foarte corelate  în

NSCLC şi ambii sunt prezicători ai rezultatelor la pacienţii cu rezecţii pulmonare.

În formarea trialulilor clinice trebuie să se ţină seama de faptul că pacienţii cu nivele înalte de RRM1 şi PTEN au un fenotip mai puţin malign şi atunci sunt pacienţi care răspund mai puţin la chimioterapie.

4)Date rezumative despre RRM1-ribonucleotid reductaza M1 la om(Wikipedia).

Bepler G, Gautam A et al, Davidson J.D et al, Rossell R et al,

Rosell R et al.

-RRM1 şi PTEN sunt parametri de prognostic al supravieţuirii globale şi ale perioadei de supravieţuire fără recidivă la pacienţii cu NSCLC(1)

-Expresia înaltă a RRM1 este prezicătoarea unei supravieţuiri mai lungi, independent de stadiul tumoral,performance status,pierderea în greutate(1).

-Supresia metastazei indusă de RRM1se realizează prin căile reglatorii PTEN(2).

-În celulele cancerului pulmonar şi al cancerului de colon cu expresia RRM1 s-a observat inducţia opriiri ciclului celular în G2, apoptoza şi repararea eficientă a DNA alterat.

-RRM1 are funcţii importante în determinarea fenotipului malign.

- Supra expresia RRM1 din  liniile celulare la om şi şoarece induce expresia PTEN, atenuează fosforilarea FAK(focal adhesion kinase),suprimă migrarea,invazia,formarea de metastaze şi creşterea supravieţuirii pe modelul animal(2).

-creşterea expresiei PTEN este solicitată pentru reducerea motilităţii celulare indusă de RRM1 şipentru reducerea fosforilării FAK.

-RRM1 se găseşte pe braţul scurt al cromozomului uman  11(10).

A treia regiunela 11p13-15,care se găseşte între WT şi RRM1 este

afectată prin LOH(16).

-Nivelul RRM1 poate afecta răspunsul la gemcitabină.

-RRM1 modulează în vivo şi in vitro efectul gemcitabinei.

-RRM1 modulează in vitro cât şi in vivo eficacitatea gemcitabinei şi a Cisplatin ăn NSCLC825).

-Diferenţele semnificative în ratele de răspuns ale chimioterapiei bazate pe gemcitabină sunt în concordanţă cu secvenţa  allelotiparului ale RRM1,care poate fi determinat utilizând germ line DNA(28).

-Expresia RRM1 se corelează semnificativ cu expresia PTEN şi

RRM2 în ţesutul tumoral

-Pacienţii cu expresia înaltă trăiesc mai mult şi au recidive mai târziu, decât pacienţii cu nivel scăzut al RRM1 şi PTEN.

-RR constă din2 subunităţi human RRM1 şi human RRM2.

      p53R2 este un membru nou al familiei RR(29).

5)Ahad A. Sadiq and Ravi Salgia

MET a possible Target for non small cell lung cancer

j of clinical oncology 2013:31(8):1089-1096

Rezumat. Cancerul Pulmonar(CP) este un grup heterogen de dezordini, care sunt divizate în subtipuri moleculare dedicate terapiei ţintite.

MET receptor thyrosine kinase. S-a dovedit că este supra exprimat aberant,având-potenţial-mutaţii  activatoare şi este amplificat în anumite subseturi de cancere pulmonare.

Ligandul HGF(hepatocyte growth factor 1) este deasemeni supra-exprimat în CP sau este exprimat în stromă at MET receptor şi ligand(HGF). Ambii pot fi ţinte terapeutice în CP.

Activarea MET,duce la o pletoră de modificări biochimice şi biologice atât în celula normală cât şi în celula canceroasă.

În studiile preclinice s-a arătat că inactivarea sau reducerea la tăcere duce la o descreştere a viabilităţii celulelor canceroase.

În prezent sunt un număr de compuşi, care acţionează contra MET/HGF şi care sunt active în CP.

Introducere. Tratamentul cancerului a fost revoluţionat prin tratamente ţintite. Cancerele prezintă multiple anormalităţi genetice şi epigenetice. Inhibiţia acestor anormalităţi prin anticorpi monoclonali sau prin inhibitori cu celule mici.

Recent biologia şi terapia CP a fost revoluţionată. Prin descoperirea mutaţiilor EGFR,a translocaţiilor EML4/ALK şi translocaţia ROS(reactive oxigen specii) s-au obţinut surse prin ţintirea acestor mutaţii şi translocaţii(8-11). Identificarea subseturilor moleculare va duce la subclasificări deosebite.(12).

Printre multiplele ţinte, MET/RTK şi ligandul HGF au fost identificate ca ţinte importante în CP.

MET/RTK şi HGF sunt localizate pe cromozomul 7q şi pot fi supra exprimate în CP.

Gena MET poate să aibă mutaţii activatoare în special în domeniul semaphorin(SEMA) şi al domeniului juxta membrană(JM) sau pot fi amplificate(13-14). Proteina produsului genei MET,HGFR au fost implicate în diferite procese ca:proliferarea celulară,supravieţuirea,,invazia, motilitatea şi metastazarea.

Există deja căi principale în înţelegerea mecanismelor pentru mitogeneză.

PI3K este necesară pentru mitogeneza indusă de HGF,duce prin inhibiţie la scăderea chemotaxisului(15).

Paxilin(care este supra exprimat în NSCLC) arată o creştere a fosforilării în prezenţa mutaţiilor activante ale HGF(16).

MET poate fi activat,prin legarea de liganzii HGF şi prin supra expresie(amplificare), prin mutaţii sau prin descreşterea degradării.

Degradarea MET se face prin  E3 ubiquitin ligaze(C-CBL). S-a observat că C-CBL este descrescut prin pierderea hetrozigizităţii,

iar unori poate fi mutată în CP.(17).

Deoarece sunt multe mecanisme pentru activarea MET, acestea au fost deja –în experiment-ţintite terapeutic şi în trialurile clinice.

Reducerea la tăcere sau inactivarea MET(via microRNA) sunt importante-in vitro- pentru viabilitatea celulară,pentru motilitate, migraţie sau invazie.

Inhibiţia s-a făcut prin molecule mici sau prin anticorpi. Este deja un sinergism al inhibiţiei prin substanţe cito-toxice,iradiere pentru MET. Există un efect sinergic al EGFR  şi HGF asupra amplificării şi a activării-în secundar-a semnalului de transducţie,ca şi efctul additiv asupra motilităţii celulelor NSCLC.

Mai există synergism asupra MET cu alte receptor thyrosine kinase(RTK) şi (RON)(receptor de origine nantez). Combinaţia HGF şi EGFR/TKI au arătat-în experiment- un efect synergic asupra apoptozei(18).

                        Structura şi Funcţia MET şi HGF

Gena umană MET este localizată pe 7q21-q31. Afost descoperită în 1984. Cu activarea MET avem o homodimerizare şi o activare a activităţii kinase(19).Precursorul MET este digerat şi glicolizat

post-translaţional şi duce la formarea a lanţului extracelular alfa(50Kda) şi a lanţului beta transmembrană(140 KDa)

Lanţul Beta are domenii structurale omoloage împărtăşite cu alte proteine,care includ domeniul SEMA,domeniul plexin-semaphorin-integrin-şi 4IPT(immunoglobulin-like fold shared by plexin and transcription factor), un domeniu transmembrană,un domeniu thyrosine kinase şi un domeniu JM(juxta membrane).

HGF este unicul ligand al activării MET. HGF a fost iniţial identificat ca factor de creştere al hepatocytelor şi ca un factor al motilităţii celulare(derivat din fibroblast(20,21).

HGF are 6 domenii. Precursorul HGF este secretat de celulele mezenchimale,este clivat  disulfide-linked heterodimer(22).Acesta se leagă de domeniul SEMA al MET(23,24).

                              Disreglarea expresiei MET

Reglarea activării MET în legături(addiction) oncogenice este diferit de  semnalizarea normală a MET.

Nivelel crescute ae MET sunt suficiente pentru transformarea oncogenică(25).

Liniile celulare ale NSCLC au arătat supra-expresia MET asociată cu expresia înaltă atât a MET,cât şi a HGF se observă în stadiul terminal înalt patologic şi cu prognostic mai sever.(26,48).

Mai mulţi factori influenţează expresia MET. Astfel zonele hipoxice ale tumorii supraexprimă MET. Activarea hipoxică duce la  transcripţia proto-oncogenei la nivele înalte de MET şi la amplificarea semnalizării HGF.

PAX 5 este un factor de transcripţie nucleară necesară desvoltării celulelor B.

În CP,proteina PAX5 este puternic exprimată în squamous cell lung cancer(SCLC).în timp ce PAX8 este exprimată în NSCLC(31). PAX5 este frecvent co-exprimată cu MET sau cu MET fosforilat în tumorile neuro-endocrine(carcinoizii atipici, SCLC şi tumorile neuro-endocrine cu celule mari.Controlul transcripţional al MET poate fi factor de transcripţie PAX.

         Semnalizarea dependentă de HGFR prin receptorii săi

Fixarea HGF solubil de HGFR de la suprafaţa celulară,duce la dimerizarea receptorului şi la activarea thyrosine kinase, cu iniţierea unei cascade de semnalizare.

MET receptor acţionează un număr de celule(down-stream),care afectează căile ciclului celular,funcţia cyto-scheletală,supravieţuire celulară(antiapoptoza),proliferarea celulară şi un număr de alte căi funcţionale(33).

                         Mutaţiile şi amplificarea MET în CP

 Mtaţiile genei MET cu variantele somatice şi germinale sunt descrise în mai multe cancere,printre care şi CP.

În CP mutaţia genei MET a fost găsită în domeniul extra celular şi în domeniul juxta membrană(JM).

Domeniul extra-celular-SEMA-este codificat de către exonul 2 şi este solicitat pentru dimerizarea receptorului şi a activării(35). Mutaţiile JM se observă în SCLC precum şi în melanom şi cancerul gastric.

Activitatea kinazică a  HGFR este solicitată pentru activarea căilor de semnalizare din aval(downstream)

În CP nu s-a semnalizat nicio mutaţie în domeniul kinase. Deşi s-au obţinut succese prin TKI EGFR, a apărut şi rezistenţa,care duce la progresia bolii.

În 2007 Lutterbuch et al(38) au arătat amplificarea MET şi supraexpresia ei în liniile celulare NSCL. Engelman et al(39) au arătat că amplificarea MET duce la rezistenţă faţă de gefitinib, prin

activarea PI3k dependentă de ERB B3. Rata de amplificare a MET se observă la 20% din pacienţii rezistenţi la EGFR/TKI(41).

Amplificarea MET s-a observat în ADC pulmonar între 2%-20%, particular la pacienţii EGFR/TKI naivi.(43).

Amplificarea MET duce la supraexpresia receptorului MET şi la activarea factorului de transducţie din aval(downstream). În particular este activată şi calea PI3K.

                          Sucese clinice prin lnhibiţia MET  în CP.

                          Inhibiţia MET în starea preclinică

                         Terapia cu anticorpi monoclonali specifici pentru  

                                                   MET/HGF

AMG 102(Relatimumab) este un anticorp monoclonal humanizat

direecţionat către HGF,care interferă cu interacţiunea dintre HGF şi MET,prevenind astfel acţiunea MET(52).

FICLATUZUMAB este un anticorp potent anti HGF/MET

METMAB(ONARTUZUMAB)

Este un anticorp monoclonal umanizat. El se leagă de domeniul SEMA al MET.,inhibând HGF de a se lega de MET,blocând dimerizarea MET indusă  de ligand şi activarea domeniilor kinase intracelulare. Acest lucru duce la inhibiţia activităţii de semnalizare din aval(downstream). şi inhibă răspunsul celular(59).

În NSCLC cu MET pozitive,care constuiesc 54% din populaţie, asocierea MEMAB cu erlotinib duce la ameliorarea progression free survival(PFS) şi a supravieţuirii globale (OS).

              TIVATINIB   Inhibitori MET kinase

Este un inhibitor oral.El inhibă autofosforilarea MET şi este foarte selectiv  pentru forma inactivă sau nonfosforilată a MET(6).

Expunerea la Tivatinib duce la inhibiţia proliferării a liniilor celulare,care exprimă MET şi deasemeni induce apoptoza dependentă de caspase în liniile celulare cu activitate MET(64).

Acest succe se observă se observă la pacienţii cu histologia non-squamoasă, la cei cu mutaţii Kras şi la cei cu status EGFRWR(status sălbatic)Asocierea Tivatinib cu Erlotinib măreşte  progression free survival(PFS). Deasemeni această asociere ameliorează supravieţuirea globală mediană, în comparaţie cu Erlotinib singur(66). Succesul se obervă la pacienţii cu histologie non-sqamoasă.

                                        CABOZANTINIB

Este un inhibitor puternic al MET şi a VEGF2. El mai inhibă RET,KIT,AXLşi FLT3(67). Deasemeni inhibă formarea de tuburi de celule endoteliale,inhibă migrarea celulară,invazia,proliferarea-in vitro-, iar –in vivo- inhibă fosforilarea MET/VEGF2.

                                           CRIZOTINIB

Prima dată s-a arătat că Crisotinib  este un inhibitor MET(71,72).

Crizotinib inhibă cu potenţă supravieţuirea celulelor endoteliale stimulate de HGF şi invazia. Crizotinib inhibă-in vivo- fosforilarea MET. În final Crizotinib este un inhibitor MET.

                                            FORETINIB

Este un inhibitor VEGFR2/MET. Sunt în curs de studiu trialuri pentru a observa cum FORETINIB acţionează la tratamentul pacienţilor NSCLC, local, avansaţi sau cu metastaze şi care nu au răspuns la chimioterapia anterioară.

6)Geofffrey R. Oxnard, Adam Binder, and Pasi A. Janne

New targetable oncogenes in non small cell lung cancer

J. of clinical oncology 2013 ;31(8):1097-1104

Introducere.  Tratamentul NSCLC s-a transformat prin(datorită)

identificarea unor terapii-raţional ţintite pentru un subset de CP definit molecular.

Tratamentul cu terapii ţintite pentru pacienţii NSCLC neselectaţi, au dus la ameliorări modeste şi inconsistente.

În contrast tratamentul populaţiilor selectate molecular au dus la rezultate remarcabile.

Tratamentul cu Erlotinib şi Gefitinib în CP cu mutaţii EGFR au dus la rezultate remarcabile cu o rată de răspuns peste 60%. S-au obţinut ameliorări în PFS(progression free survival) superioare chimioterapiei de primă linie linie(6,7). deasemeni tratamentul cu crizotinib în rearanjamentele ALK din CP s-au obţinut rezultate similare.

Multe din noile oncogene se găsesc rar în NSCLC. Între  9%-14% în ADC pulmonar şi între 16%-30% în forma squamoasă.

S-au identificat mai multe ţinte noi moleculare în NSCLC. Astfel s-au identificat:mutaţii BRAF, inserţii HER2,mutaţii PI3kCA. A)Noile oncogene ţintă în ADC pulmonar

.                                     Inserţii       prevalenţa     sex feminine  ne(fumători)  asiatici(euro)

HER2                 2,8%             feminim   nefumatori     asiatici

Mutaţii BRAF     2%-4,9%         -                        fumători      albi

Mutaţii PI3KCA        1,5%-1,9%           -                   -                 -

Rearanjamente RET   1,2%-1,9%     -            nefumători-

Rearanjamente ROS1 1,2%-2,6%     -           nefumători   asiatici,

                                                                                           tineri

B)Noile oncogene ţinte în forma Sqamoasă(SCLC)

Mutaţiile PI3KCA         3,6%-6,5%                         fără asociere

Amplificare FGFR1        9,7%- 21%       fumători         -

Mutaţii DDR2                  2,2%                    -           fără asociere

                                     Inserţiile  HER2

HER2 (ERBB2) Human Epidermal Growth Factor Receptor

este o thyrosine kinase legată de membrană din familia ERBB.

Gena HER2 a fost recunoscută ca proto-oncogenă în cancerele umane.HER2 este amplificată în 30% din cancerele de sân.

HER2 este supraexprimată în 13%-20% din cazurile NSCLC.

Trastuzumab nu s-a arătat eficace(30).

Amplificarea HER2 este între 2%-4% în NSCLC predominent în ADC pulmonar(26,27).

La 120 pacienţi s-au identificat mutaţii HER2 în 4,2% şi care nu s-au suprapus cu mutaţiile Kras şi EGFR(31).

Un alt studiu a găsit mutaţiile HER2 în proporţie de 1,2% şi cu predominare în ADC pulmonar. Mutaţiile predomină la nefumători(32)

                                   Inhibitori thyrosine kinase.

TKI  sunt Neratinib, Dacomitinib şi Afatinib.

Neratinib şi Dacomitinib inhibă creşterea liniilor canceroase pulmonare, care prezintă HER2 mutată(32,36).

Afatinib produce o uşoară regresie. Efectul este întărit prin adaos de rapamycin.

Dacomitinib singur nu poate inhiba gene HER2.

                                              MUTAŢIILE BRAF

Este o serine /threonine kinase downstream din cascada de semnalizare Krasîn MAPK.

Mutaţiile BRAF au fost identificate în 2002.(39). Mutaţia BRAF  s-a găsit în exonul 15,rezultând într-o substituţie a glutaminei pentru Valina la rezidiul 600(V600E). Această substituţie destabilizeză conformaţia inactivă a kinasei ş o fosforilare secundară(downstream)(41).

În NSCLC s-au identificat mutaţii “misense” Între1,6%-3%,majoritatea fiind mutaţii non V600E(45,46).

Alţi autori(10,11) au identificat mutaţii misense în 3,4%-4,9% din cazuri.

Mutaţiile non V600E sunt mai comune în NSCLC. Rolul potenţial al BRAF V600E ca mutaţie conducătoare pentru ţintit ADC pulmonar se observă în faptul că-in vivo- expresia V600E la şoarece duce la desvoltarea invaziei ADC pulmonar,un fenotip,car revine dacă este stopată expresia V600E.

Acest lucru faceca ADC pulmonar cu mutant BRAF poate fi sensibil la tratamentul cu TKI VERMURAFENIB. Acesta a arătat o puternică acţiun anti-cancer în melanomul,care prezintă mutaţii BRAFV600E(49).

S-a comunicat un rezultat favorabil la pacienţii cu NSCLC care prezintă BRAFV600E,prin MEK după administrarea inhibitorului

Vermurafenib.

                                            Mutaţiile PI3KCA

Familia PI3KCA este  familie de kinase-lipide şi joacă un rol important în reglarea ciclului celular,proliferare şi supravieţuire.

Mutaţiil PI3KCA au fost găsite în procent de 1.3%-3,4% şi 1,6%,predominând în forma squamoasă(13,14,53).

Un alt studiu a găsit mutaţii PI3KCA în 45 din cazuri,dar nu s-au găsit mutaţii EGFR,Kras,ALK,HER2 sau BRAF.

Experimental s-a arătat că expresia PI3KCA induce  Adenocarcinom multi focal,iar scăderea expresiei duce la o reducere rapidă a tumorii.( 54)

În liniile celulare de CP cu mutaţii PI3KCA,activitatea PI3KCA este crescută(elevată). Dar,lovind PI3KCA duce la oprirea creşterii. Se presupune că în unele cazuri de CP cu mutaţii PI3KCA sunt dependente de oncogena conducătoare,în timp ce în alte cazuri mutaţia pare a modula efectul uni alt proces oncogenic.

În liniile celulare de CP cu mutaţii PI3KCA, inhibitorul PI3KCA

inhibă fosforilarea PI3K şi induce un  răspuns tumoral(54).

                                       Amplificarea FGFR1

În efortul de identificare al mutaţiilor oncogenice în Adenocarcinomul pulmonar s-au evidenţiat şi oncogene,care pot fi ţintite în forma squamoasă.

Pe 155 cazuri de cancer squamos,s-au identificat amplificări focale ale genei FGFR1(20).FGFR1 este un receptor thyrosine kinase legat de membrană,care reglează proliferarea prin căile MAPK şi PI3K.

Nivelul înalt al amplificării FGFR1(cromozoml 8p) a fost găsit în 9,7% din cazuri. Dar în ADC pulmonar amplificarea a fost numai de 1% din cazuri(în plus faţă de amplificarea SOX2 din cromozomul3q(58),

În alt studiu amplificarea FGFR1  este frecventă în cazurile de cancer forma squamoasă în 21% din cazuri, faţă de 3,4% din .ADC(21).Supravieţuirea liniilor celulare pulmonare cu amplificare FGFR1 depinde  de supra-expresia a kinasei FGFR1(21,58).

Inhibitorii cu moleculă mică ai FGFR1 sunt activi în CP cu amplificare EGFR.Inhibitorul EGFR(PD173074) are acţiune asupra mai multor familii FGFR1 kinase şi asupra VEGFR2 (59).

Un alt inhibitor FGFR1 este  BIVANIB.Este un inhibitor al FGFR1 şi asupra VEGF2.

                           MUTAŢIILE,  DDR2
DDR2 este un receptor thyrosine kinase legat de membrană,

care leagă colagenul şi reglează proliferarea şi migraţia.

Mutaţiile DDR2 se găsesc în forma squamoasă a CP în proporţie de 2,2%. Ca rol oncogenic,celulele cu mutaţii DDR2 ,au    

au afectată proliferarea(prin shRNA knockdown of DDR2 expression).

Inhibitorii kinase ABL ca  Imatinib,Dasatinib, inhibă creşterea

liniilor celulare cu mutaţii DDR2

Pacienţii cu forma squamoasă celulară canceroasă(SCC) răspund la Dasatinib şi Erlotinib(66). Mutaţiile DDR2 sunt primele mutaţii de ţintit în SCC.

                                     RET rearanjamente

REF este un receptor thyrosine kinase cu rol bine stabilit în cancerul uman.

Rearanjamentele REF  au fost găsite întrun subset de Adenocarcinom.

La două grupuri s-a identificat o fuziune între KIF5B şi RET..2 gene  separate pe cromozomul 10(69).Aceiaşi fuziune s-a observat şi la grupul 3,din 152 gene importante în căile canceroase(67). La acest grup de 24 specimene de NSCLCs-a

identificat o singură fuziune KIF5B-RET.

În al 4-lea  grup s-a identificat fuziunea KIF5B-RET. S-a mai identificat o fuziune alternantă între genele RET şi CCDL6.

Din 1119 Adenocarcinoame pulmonare s-au identificat 1,2% rearanjamente RET(16).

Într-o altă analiz din 159 cazuri cu ADC pulmonar la nefumători şi la foşti fumători s-au identificat 6,3%  rearanjamente.

                                 Inhibitori ai RET kinase

VADENTANIB inhibă fosforilarea RET şi suprimă creşterea celulară(16,17,69). Vandetanib a arătat o ameliorare a PFS şi a ratei de răspuns(71).

SUNITINIB şi SORAFENIB inhibă creşterea celulară a celulelor care prezintă KIF5B-RET(72).

CABOZANTINIB este un nou inhibitor kinase a celulelor  care prezintă KIF5B-RET(72).

Fiecare din aceşti inhibitori au ceva grad de activitate în celulele NSCLC. În continuare trebuie determinat dacă sensibilitatea faţă de aceste medicamente se datorează prezenţei rearanjamentelor RET.

Alterări oncogenice identificate prin strategii de screening al                                                                                                                                          funcţiei genomice.

Screeningul funcţional urmăreşte să identifice genele sau  proteinele asociate cu oncogenitatea. Printre identificaţi au fost rearanjamentele ALK(73) cu fuziunea EML4.

Datorită specificităţii mai mari de a identifica alterările oncogenice s-au făcut mai multe trialuri screening,care au dus la identificarea ROS1 în NSCLC.

                                    Rearanjamente ROS1

ROS1 este un receptor thyrosine kinase. gena ROS1 a fost identificată ca genă a NSCLC, pritrun screen fosfo proteomic,pentru faptul că kinazele oncogenice ar fi proteine înalt fosforilate.(74).

Mai multe oncogene au fost identificate printre kinazele înalt fosforilate(EGFR, HER2, şi MET. S-au mai identificat că sunt înalt fosforilate ALK, ROS1 şi PDGFR alfa.

S-aumai identificat 2 ALK fuziuni şi 2 ROS1 fuziuni. ROS1 fuziunile au fost:SLG34A2-ROS1 şi CD74-ROS1. Ele au fost identificate în NSCLC. Prevalenţa lor(ROS1rearanjamente) a fost de 2,6%.

La un alt studiu pe ADC pulmonare s-au identificatm1,2% rearanjamente.(16).

Cu această ocazie s-au mai identificat încă 3 parteneri de fuziune ai lui ROS1- TPM3, sDC4 şi EZR.

S-au mai identificat  că ROS1 sunt sensibili la inhibitorii ALK.

Folosind un inhibitor selectiv ALKpe nume TAE681 s-a obţinut  o scădere celulară peste 50%(76).

Dar un succes mai mare s-a obţinut cu crizotinib(74,77). În primul trial supus la tratament s-a obţinut un răspuns de 64%.(77).

7)      Alice T. Shaw and Jeffrey a. Engelman

ALK in Lung Cancer

J.of clinical oncology 2013;31(8):1105-1110

Recent –în 2007-  NSCLC care prezintă translocaţii in ALK

(anaplastic lymphom kinase) au arătat o sensibilitate crescută la Crizotinib,un inhibitor ALK-kinase.

 Istoria trecutului

Descoperirea rearanjamentelor a conducătorilor oncogenici-în cancerul uman-.

ALK a fost descoperită în 1996ca o fusiune oncogenă cu Nucleoplasmin(NPM) întrun subset de limfoame cu celule mari anaplastice.(3).

NPM-ALK iau naştere printr-o translocaţie ce implică cromozomul 2,care adăposteşte ALK şi cromozomul 5q care adăposteşte NPM. S-au mai identificat alte proteine-fusion ALK ce includ TPM3-ALK şi TF4-ALK(4,5).

Translocaţiile ALK au fost descoperite prima dată intrun subset de tumori myo-fibroblastice inflamatorii(4).

În 2007 HYROYUKI MANO a descoperit fuziunea ALK cu EML4(echinoderm microtubule associated protein-like4.

Acest rearanjament genic somatic s-a găsit întrun număr redus de CP la japonezi(1).

Fuziunile EML4-ALK rezulată dintr-o inversiune mică(small) din cadrul cromozomului 2,care fuzează cu diferite porţiuni ale genei EML-4 cu porţiuni din gena ALK.. EML4-ALK este fuziunea predominantă din Cancerul Pulmonar(CP).

Tipul sălbatic al genei SALK codifică un receptor thyrosine kinase, care se crede că joacă un rol în desvoltarea sistemului nervos. La adult se găseşte numai în celulele neuronale. La nivel celular reglează căile de semnalizare,care sunt împărtăşite (distribuite) cu alţi receptori thyrosine kinase(RTK),ce includ  MAPK, PI3K-AKT şi JAK-STAT.

În cazul rearanjamentelor ALK, partenerii de la capătul 5,(prim) al NPM şi EML4 fuzionează cu domeniul thyrosine kinase întrun celular al ALKJ,ducînd la o expresie aberantă a fuziunii ALK în citoplasmă. În plus,domeniile proteinelor partenere promovează dimerizarea şi oligomerizarea a fuzunilor proteinelor,lucru ce duce la activarea ALK-Kinase şi a căilor de semnalizare din aval(downstream). Rezultă astfel o proliferare celulară necontrolată şi o supravieţuire celulară.

Numeroase studii au demonstrat că fuziunile proteinelor ALK sunt oncogenice şi conduc transformarea atât-in vitro cât şi in vivo-

Activitatea kinasică a EML4-ALK este importantă pentru poteţialul său oncogenic(1).

Studii preclinice au arătat că translocaţiile ALK sunt dependente de semnalizarea ALJK pentru creştere şi supravieţuire(11).

La aceasta se adaogă şi addicţia RTK. Semnalizarea RAS-MAK şi PI3K-ALK sunt controlate de un RTK-like ALK sau EGFR. Inhibitorii acestor RTK duc la supresia acestor căi de semnalizare,ducând la oprirea creşterii celulare şi la apoptoză. Cancerele conduse de ALK sunt foarte sensibile la inhibiţia ALK.

                            Istoria prezentului,

         Eficacitatea Crizotinib în tratamentul pacienţilor NSCL 

                                         ALK pozitivi

Pacienţii cu cancer avansat ALK-pozitivi cuprid 4% din CP. În comparaţie, mutaţiile Kras cuprind 25% din cazuri,iar mutaţiile EGFR cuprind 10%-15% din cazurile NSCLC.

Mai sunt 2 ţinte ale Crizotinib, ROS1 şi c-MET,care reprezintă 1%-2%(12).

La pacienţii ALK pozitivi 15% sunt nefumători. Pacienţii fumători sunt ALK pozitivi numai în 2% din cazuri.

Invers,pacienţii cu CP Alk pozitivi, peste 90% sunt fumători sau slab fumători. Cancerele Pulmonare(CP) ALK pozitivi includ tineri,iar ca diagnostic histologic sunt Adenocarcinoame .

Crizotinib a fost desemnat şi sintetizat  ca o moleculă TKI,care ţinteşte c-MET(16). Mai târziu s-a arătat că este eficace şi în cazurile NSCLC, ALK şi ROS1 pozitive.

Tratamentul cu Crizotinib la cei cu cancere pulmonare Alk pozitivi au dus la rezultate importante atât în perioada de supravieţuire fără recidivă cât şi în supravieţiurea globală.

                         Mecanismul rezistenţei

Fenomenul rezistenţei căpătate a fost bine studiat în CP cu mutaţii EGFR şi în melanomul tratat cu inhibitori BRA.

În general mecanismul achiziţionării rezistenţei la tratament rezidă în una dintre următoarele 2 clase.

Prima clasă

Gena ţintă-ea  însăşi-poate fi alterată prin mutaţii sau amplificare limitând abilitatea sau inhibiţia kinazei. În prezenţa medicamentului,kinaza rămâne activă şi conduce semnalizarea în mod aberant. Cea mai comună mutaţie este L1196M(37-39). Ea este analoagă cu  mutaţiile T790M în EGF şi mutaţiile T315L în BCR-ABL(31-33).

A doua cale :căile de semnalizare alternative(bypass tracks)

pot fi  activate în celulele rezistente depăşind nevoia de semnalizare de către ţintă.

Astfel în 5%-10% cazuri de rezistenţă la EGFR-TKI rezistenţa este mediată prin amplicarea  focală c-MET(34). c-METactivează semnalizarea din aval(downstream) independent de EGFR ,permiţând celulei rezistente să crească,în ciuda inhibiţiei EGFR.

În plus ,faţă de mutaţiile rezistenţei ALK, amplificarea genei de fuziune ALK s-a observat în unele puţine tumori rezistente la Crisotinib,cu sau fără concurenţa mutaţiilor ALK(35,36).

Experimental ,în modelele celulare cu rezistenţă căpătată la Crizotinib, s-a observat că amplificarea EML4-ALK mediază rezistenţa la Crisotinib(38). Deasemeni s-a sugerat că 1/3 din specimenele rezistente,prezentau mutaţii ale fusion genelor sau amplificarea fusion genelor.

Astfel rămân 2/3 din pacienţi la care mecanismul este-distinct- diferit. Primul s-a arătat  a fi EGFR. S-a observat că în ½ din cazuri a fost o creştere a activării EGFR în celulele rezistente,în comparaţie cu eşantioanele cu celule sensibile.

Important este că inhibiţia EGFR re-sensibilizează celule rezistente la Crizotinib.

Mutaţiile EGFR nu au fost identificate în specimenele tumorale ALK pozitive şi rezistente.(35,36).

Al doilea exemplu în boala cu rezistenţă la Crisotinib este c-KIT. S-a confirmat un nivel înalt de amplificare al genei c-KIT. În plus s-a observat  supraexpresia c-KIT ligand stem-cell factor(SCF) în celulele stromale ale componentei solide a specimenelor rezistente. Experimental s-a confirmat că supra-expresia c-KIT necesită SCF pentru a promova  rezistenţa.

Rezistenţa poate fi depăşită prin tratament combinat între Crisotinib şi Imatinib. Dar există posibilitatea ca la acelaşi individ să existe mai multe căi(bypass tracks) activate la acelaşi individ.

S-au mai observat în tumorile rezistente la crisotinib şi mutaţii Kras.,sugerând că activarea Kras poate reprezenta un,potenţial mecanism de rezistenţă(36). Lucrurile sunt încă nesigure, fiindcă expresia oncogenică Kras la celulele sensibile H3132

nu induce rezisteţa la Crisotinib. La 22 tumori rezistente la Crisotinib nu s-a identificat niciun caz cu mutaţii Kras

                                 Strategii de tratament,

Înţelegând mecanismele de bază pentru apariţia rezistenţei,

sunt necesare noi strategii terpeutice pentru a întârzia sau pentru a depăşi rezistenţa în clinică.

Sunt mai multe mecanisme pentru a cunoaşte rezistenţa în celulele ALK pozitive în NSCLC.

La 1/3 din pacienţi la care rezistenţa la Crisotinib este mediată de mutaţiile sau amplificarea AKT.

Noi generaţii de inhibitori pot să fie  eficienţi în re-inducerea

remisiunilor.

Inhibitorii Hsp90 sunt activi în această situaţie,deoarece proteinele fuziunii ALK,inclusiv şi mutaţiile de rezistenţă

sunt cunoscute ca clienţi ai tratamentului cu Hsp90(38,43).

Noile generaţii de de inhibitori ALK se deosebesc structural  de Crizotinib şi sunt şi mai potente decât Crisotinib.

În prezent se conosc 4 inhibitori ALK în faza de studiu:

LDK378, AP 2613, AF8023, ASP3026.

LDK 378 a dus la obţinerea unei rate de răspuns(ORR) în 81% din cazuri la o doză de 400mg a LDK378 din pacienţii ALK pozitivi. Acest lucru sugerează că putem avea inhibitori

mult mai potenţi în tratamentul pacienţilor NSCLC,prin inhibiţia ALK la cei cu rezistenţă la Crizotinib.

Datele de până acum sugerează că inhibitorii ALK-din a 2a generaţie nu sunt echivalenţi şi au puteri diferite contra diferitelor forme de mutaţii rezistente.(35).

Este necesar în clinică de mai mulţi inhibitori ALK de generaţia doua, pentru a acoperi diferitele seturi cu mutaţii rezistente şi care să ducă la remisiuni durabile.

În trialurile clinice, de noi inhibitori ALK sau alte terapii care ţintesc rezistenţa la Crisotinib,sunt mai multe mecanisme de rezistenţă la acelaşi individ.Astfel la un caz rezistent la Crizotinib,tumora respectivă mai avea 2 mecanisme de rezistenţă cu mutaţii L1196M şi C1156Y(37).

S-au mai găsit 2 specimene rezistente care prezentau activarea c-KIT şi EGFR, în diferite zone spaţiale,dar şi în secţiunile histologice ale probei(35).

Avem heterogenitate la acelaşi pacient, pentru fiecare este nevoie de altă strategii. Sunt necesare strategii noi combinate între inhibitorii ALK şi EGFR.

Este în curs un studiu de tratament pentru depăşirea rezistenţei la EGFR, fie o asociere a Crisotinib cu Erlotinib sau Dacomitib(PF-29984).

Dar în fiecare pacient există un spectru de mecanisme diferite. Deacea sunt necesare strategii pentru a preveni apariţia rezistenţei.

Sunt necesare regimuri de noi strategii de tratament,cu combinaţii diferite ca doză şi scheme de tratament în mod alternativ sau intercalat pentru a ameliora rezultatul bolii la pacienţii NSCLC/ALK pozitivi.

8)      Patrick J. Roberts and Thomas Stinchombe

Kras mutation:shold we test for it and does it matter

J.of Clinical Oncology 2013;31(8): 1112-1121

Cancerul Pulmonar(CP) a fost divizat simplu :cancerul pulmonar fără celule mici şi cancerul pulmonar cu celule mici.

În ultima decadă s-a trecut de la sistemul binar de clasificare la definirea NSCLC pe baza subseturilor moleculare.

Mutaţia Kras se însoţeşte de un prognostic sever. Acest lucru este de mică utilitate clinică.Mai important este să deteremini utilitatea clinică a mutaţiei Kras penru a prezice beneficiul tratamentului cu inhibitori de thyrosine kinase(TKI) contra EGFR şi al tratamentului cu anticorpi monoclonali anti EGFR sau alte terapii noi. Analiza actuală a mutaţiei Kras nu este de folosit pentru a prezice beneficiul chimioterapiei.

Astăzi un interes semnificativ îl are statusul Kras pentru a selecţiona pacienţii pentru terapia EGFR/TKI. Totuşi statusul mutaţional EGFR este folositor pentru că are o valoare de prezicere în selecţia pacienţilor pentru terapia EGFR/TKI şi este testul acum preferat.

Nu s-a demonstrat  o asociere între statusul mutaţional Kras şi beneficiul tratamentului cu anticorpi monoclonali anti-EGFR.

INTRODUCERE. Desvoltarea inhibitorilor EGFR thyrosine kinase şi identificarea mutaţiilor EGFR active,duc la definirea caracteristicilor moleculare ale NSCLC(3-6).

Prezenta folosire a Crisotinib la pacienţii cu rearanjamente ALK,arată necesitatea identificăriia caracteristicilor pentru desvoltarea de noi agenţi terapeutici(7,8).

Într-o perioadă de zece ani s-a trecut de la clasificarea în sistem binar,s-a trecut la definirea NSCLC pe bază moleculară a subseturilor. Identificarea de mutaţii addiţionale şi estimarea prevalenţei mutaţiilor specifice este esenţială pentru desvoltarea de noi terapii a NSCLC.

Din 800 de eşantione de AdenoCarcinom pulmonar s-au evidenţiat 54% de mutaţii, Kras22%mutaţii, EGFR17% şi rearanjamente ALK 7%.Prevalenţa mare a mutaţiilor Kras(22%) face ca această subpopulaţie să devină o ţintă terapeutică.

                                Biologia RAS

3 gene umane RAS codifică 4 proteine. Proteinele RAS funcţionează ca un întrerupător(macaz),binar între guanosine difosfat şi guanine trifosfat(GDP-GTP). GDP/GHTP este reglat de factorii de schimb guanine nucleotide.

În plămâni mutaţile Kras se găsesc în codonul12 şi 13.Prezenţa mutaţiilor Kras este un marker de prognostc rău,dar nu este de un beneficiu limitat.

Mutaţiile Kras sunt rare în tumorile squamoase(22). Mutaţiile Kras sunt asociate cu fumatul.(23-25) Mutaţiile Kras sunt la fumători 25%,iar la nefumători 6%.(26).

În cadrul ADCpulmonar 17% au fost non-fumători(12) .Din pacienţii cu mutaţii Kras 19% au fost fumători şi foşti fumători,iar 2,5% au fost nefumători.

Mutaţiile Kras prin tranziţie(G-A) au fost mai frecvente la nefumători,în timp ce mutaţiile prin transversie(G-T) sau (G-C) au fost la fumători şi foşti fumători.

Mutaţiile Kras sunt mai puţin frecvente la nefumători,au un spectru de mutaţii diferit. Deci există consecinţe funcţionale între diferitele tipuri de mutaţii observate la fumători şi nefumători,dar încă nu sunt cunoscute.

Din punct de vedere rasial, mutaţiile Kras suntt mai rare la asiatici faţă de albi.Deasemni între americanii africani comparaţi cu albi,datele sunt discrepante(27-32). Dar încă nu putem alege bolnavii în funcţie de etnicitate şi fumat.

Statusul funcţional Kras nu este un factor de prognostic şi de prezicere ale rezultatelor chimio-terapiei adjuvante.

Statusul mutaţional Kras nu poate fi un test pentru alegerea pacienţilor pentru chimioterapie. Pentru a selecta pacienţii EGFR pentru tratamentul cu TKI este de preferat testul mutaţional EGFR.Testul Kras are o valoare foarte mică.

SUMAR.  Prezenţa mutaţiilor Kras este asociată cu un prognostic sever.,dar utilitatea clinică este redusă. Analiza statusului mutaţional Kras nu are un beneficiu de a prezice chimioterapia.

A fost un interes în utilizarea statusului mutaţional pentru a selecta pacienţii pentru EGFR/TKI sa cu anticorpi monoclonali anti-EGFR.

În schimb statutusul mutaţional EGFR a arătat că are o valoare predictivă în selectarea pacienţilor pentru terapia EGFR/TKI şi este astăzi un test preferat.

Nu s-a demonstrat o asociere a statusului mutaţional Kras şi beneficiul anticorpilor monoclonali anti-EGFR.

Un beneficiu primar al testării statusului mutaţional (în afara contextului clinic) este că exclude prezenţa altor molecule anormale ca ROS1 şi rearanjamentele ALK(86,87).

O dată ce este testul Kras nu mai avem nevoie de alte testări.

9)Scott A. Laurie and Glenwood T. Goss

    Role of epidermal growth factor receptor.Inhibitors of epidermal growth factor receptor wild-type non small cell lung cancer

J.of Clinical Oncology 2013;31(8):1061-1069

Rezumat. Majoritatea pacienţilor cu NSCLC avansat nu au mutaţii active în domeniul thyrosine-kinase al EGFR.Aceşti bolnavi reprezintă sunt pacienţi EGFR-tip sălbatic. Ei cuprind o proporţie importantă,care a fost tratată cu inhibitori EGFR.Datele obţinute arată un beneficiu modest.Totuşi detecţia unei mutaţii active a arătat cu o probabilitate mare,creşterea perioadei PFS(progression free survival).

Acest lucru nu schimbă faptul,că după tratamentul EGFR/TKI

nu sunt biomarkeri,care să prezică-consistent şi reproductibil-lipsa de beneficii la pacienţii cu EGFR-sălbatic. Mai multe strategii,care să crească eficacitatea acestor inhibitori la tipul sălbatic NSCLC,sunt în curs.

Concluzii.

Majoritatea pacienţilor NSCLC prezintă tipul sălbatic..Totuşi,în unele clinici s-au obţinut o ameliorare a supravieţuirii.Grupul de pacienţi EGFR-WT(sălbatic) este un fenotip heterogen,iar niciun laborator sau markeri biologici nu sunt încă capabili să selecteze pacienţii de tip sălbatic,care vor beneficia sau nu vor beneficia de tratament.

Noi de strategii pentru ameliorarea rezultatelor sunt subiectul mai multor clinici.Se vor studia noi inhibitori sau blocada căilor,care sunt inter-legate.

Date din cuprinsul lucrării.

Pe tot globul majoritatea pacienţilor sunt cu EGFR de tip sălbatic.(4).

Familia EGFR este formată din 4 membri ai receptor ai receptor thyrosine kinase transmembrană-EGFR(ERB1) HER1, ErB2(Her2), Erb3(HER3) şi ErbB4(HER4) (5).

11 factori de creştere se leagă de receptorii ErbB,incluzând EGF, TGF-alfa şi amphiregulin(6,7).

ErbB receptorii fixându-se de ligand formează homo sau heterodimeri,lucru ce duce la autofosforilare şi activarea căilor din aval(downstream).

Peste 60% din NSCLC au o expresie EGFR(8),care are un prognostic negativ.(9).

Liganzii EGFR pot juca un rol important în tumorigeneză,deoarece EGF, TGF-alfa, şi amphiregulin sunt exprimate în NSCLC şi pot activa EGFR prin-autocrine Loops-.

Fixarea ligandzilor de EGFR duce la  cascada intra celulară(căile de semnalizare RAS/RAF/ERB, PI3K/AKT şi STAT) care conduc fenotipul malign.

Studiul Erlotinib a arătat o ameliorare a supravieţuirii(6,7luni faţă de 4,7luni placebo) şi o creştere a timpului de agravarea simptomelor. Totuşi rata de răspuns la Erlotinib a fost abia 8%. Un beneficiu bun s-a observat şi la mai multe subgrupuri,incluzând şi cei cu histologie nonAdenocarcinom. Acest sub grup este asemănător cu EGFR sălbatic. Tratamentul cu gefitinib(Iressa) are un trend de ameliorare a supravieţuirii la toată populaţia,dar nesemnificativ în schimb.

la grupul asiatici răspunsul a fost semnificativ. Majoritatea pacienţilor care au răspuns la Gefitinib(Iressa) au fost EGFR sălbatic(16).

La pacienţii EGFR sălbatic nu există niciun biomarker care să poată identifica pacienţii care nu ar trebui să primească inhibitori EGFR.

O proporţie semnificativă de pacienţi cu EGFR sălbatic nu beneficiază de tratamentul cu inhibitori EGFR.

Dacomitinib duce la creşterea PFS-în comparaţie cu Errlotinib-iar această creştere persistă prin mai multe subgrupuri incluzând şi grupul EGFR sălbatic.

Întrun trial s-a tratat cu Erlotinib în asociere şi fără asociere cuTivantinib. Majoritatea pacienţilor erau EGFR sălbatic.

Amplificarea MET este asociată cu statusul EGFR sălbatic în 83% din eşantioane. S-a observat o tendinţă de creştere a PFS în tratamentul cu Tivantinib la pacienţii cu EGFR sălbatic

10)Kadoaki Ohashi, Yosef E. Maruuka, Franziska Michor

      and William Pao.

Epidermal growth factor receptor thyrosine kinase inhibitor-

                  resistant disease.

J. of Clinical Oncology 2013;31(8):1070-1080

Abstract.  Cancerul Pulmonar(CP) cu mutaţii EGFR a fost

descris ca o nouă entitate clinică în 2004.

Descoperirea CP cu mutaţii EGFR a modificat modul de judecată şi de tratament în NSCLC. pacienţii care prezintă tumori metatstatice şi mutaţii EGFR se presupune că vor trăi

dublul ratei de supravieţuire în CP de până acum.

Informaţiile în această lucrare ghidează medicul despre pacienţii NSCLC,care prezintă mutaţii EGFR.

Eforturile viitoare vor trebui să facă din CP cu mutaţii EGFR  o boală cronică şi nu una fatală ca în prezent.

Introducere.

CP cu mutaţii EGFR a fost descris ca entitate distinctă în 2004(1-3). Această entitate poate fi tratată cu inhibitori de thyrosine kinase(TKI) de primă generaţie-Erlotinib şi Gefitinib(4-9).

EGFR este un receptor thyrosine kinase,care face parte dintr-o familie de 4 membri:EGFR, EGFRB2, EGFRB3 şi EGFRB4.

În mod normal ,legându-se de liganzi(EGF, TGF alfa) activează activitatea intracelulară thyrosine kinase a EGFR prin homo şi dimerizare cu membrii familiei EGFR813).

În CP, mutaţiile EGFR se întâlnesc în exonul 18-21(codificând ATP-binding pocket domain kinase). S-au comunicat mai mult de 145 tipuri diferite de nucleotizi din cadrul domeniului EGFR kinase,din1200 membri(14).

Mutaţiile cele mai relevante sunt deleţiile la exonul 19 şi mutaţii punctiforme la exonul 21,lucru ce duce la substituirea argininei pentru leucină la poziţia 858(L858R) Aceste 2 mutaţii reprezintă 85% din mutaţiile EGFR în CP. Ele sunt active şi oncogenice(15,16), ca rezultat al disruperii interacţiunilor autoinhibitorii(17).Aceste mutaţii se leagă preferenţial de Erlotinib şi Gefitinib peste  ATP(17,18).

Alte mutaţii potenţial sensibile faţă de medicamente sunt,însă într-o frecvenţă mai mică.Astfel: G719X(3%),L861X(2%)(14), şi inserţii la .exonul19(1%)(19).

L861X a arătat sensibilitate la medicamente(1,2) în timp ce inserţiile la exonul 19 au fost şi ele sensibile la medicamente(19). Aceste mutaţii au fost în 10% la Europeni şi 30% la Asiatici(22,23).Aceste  mutaţii sunt asociate cu histologie de Adenocarcinom pulmonar(ADC),la nefumători şi la asiatici.(32). Deasemeni sexul feminin este asociat cu aceste mutaţii. 60%-80% din tumorile asiaticilor şi femeilor prezintă mutaţii EGFR. Mai important este faptul că mutaţiile EGFR(deleţii la exonul19  şi mutaţiile L858R sunt asociate cu rezultate bune la tratamentul cu Erlotinib şi Gefitinib.

Pacienţii  cu tumori prezentând mutaţii EGFR ajung la o rată de răspun -la tratamentul cuTKI-  de 73%-91%,iarPFS(progression free survival) de la 7 luni la 13,3 luni.Faptul că Erlotinib este mai eficient la pacienţii cu mutaţii EGFR se vede prin faptul că pacienţii EGFRWT(sălbatici) trataţi cu Docetaxel-comparaţi cu Erlotinib duc la o rată de răspuns(RR) de 13,9%-versus-2,2%, iar PFS a fost de 3,4 luni faţă de 2,4 luni.

Impactul EGFR/TKI asupra CP cu mutaţii EGFR.

Pacienţii cu tumori cu mutaţii EGFR trataţi cu TKI au o rată de supravieţuire mai mare,chiar peste 2 ani.(6,7). Acest lucru nu s-a obţinut înainte de apariţia TKI.

Supravieţuirea globală(OS) la pacienţii care au început tratamentul cu TKI urmat apoi de chimioterapie a fost mai mare decât la cei care au început cu chimioterapie şi apoi cu tratament EGFR/TKI.

Rasial, asiatici prezintă mai mulţi mutanţi EGFR,faţă de europeni şi nord-americani. Aceştia vor avea un rezultat mai bun dacă încep tratamentul cu EGFR/TKI şi apoi chimioterapie. Faptul că erlotinib este mai eficient faţă de tumorile cu mutaţii EGFR,este faptul că tratamentul cu EGFR la pacienţii,care prezintă EGFRWT(tip sălbatic),chimiterapia cu Docetaxel este mai eficientă decât Erlotinib.

RR la pacienţii cu Docetaxel a fost de 13,9% faţă de 2,2% la cei trataţi cu Erlotinib,iar PFS a fost de 3,4 luni faţă de 2,4 luni.

                         MUTAŢIILE EGFR şi

               REZISTENŢA LA MEDICAMENTE

Rezistenţa la medicamente rămâne o problemă majoră în clinică.În ciua faptului că avem o boală,care prezintă mutaţii EGFR,-din păcate- 30% din bolnavi nu răspund la tratament şi mai puţin de 5% prezintă un răspuns complet(7-9).

                REZISTENŢA PRIMARĂ

           Mutaţiile EGFR-rezistente de novo-

Tumorile cu inserţii la exonul 20,care justifică muaţii EGFR de 4%,sunt asociate cu lipsa de chimiosensibilitate atât în experiment cât şi în  clinică(46).

O altă mutaţie în exonul 23,care confirmă rezistenţa,implică substituirea metioninei cu threonina la poziţia 790(T790M).

Acest lucru s-a găsit cu o variantă heterozigotă în 0.5% la nefumători şi în ADC pulmonar(47)  Ea confirmă o susceptibilitate genetică în CP cu mutaţii EGFR(48).

Deşi unii autori au sugerat că pre-existenţa rezistenţei ar fi de frecvenţă joasă(51). Alţi autori au găsit o frecvenţă a pre-existenţei ar fi de 35%(52-54). Invers ½ din pacienţii cu rezistenţă câştigată la Erlotinib şi gefitinib,desvoltă o mutaţie T790M.

Pacienţii cu tumori cu mutaţii somatice T790M înainte de tratament,vor avea după tratament un PFS mai scurt(52,54).

      EXPUNERE SUBOPTIMALĂ LA TRATAMENT

a)      Expunerea  medicamentului în doze subestimate duce la lipsa efectului anti-tumoral.Un pacient cu cu mutaţii EGFR(deleţii la exonul 19 a evoluat după 2 luni de tratament cu 150mgr Erlotinib. La 300 mgr pe zi, per os a dus la o creştere semnificativă a răspunsului.

b)      Există o implicaţie a interacţiunii drug-drug cu fenofibraţi.

Metabolizarea extensivă a Erlotinib de către monooxigenaza,cytocrom p4503A4(CYP3A4) este indusă de  fenofibraţi.

Eliminarea fenofibraţilor duce la o supracreştere a nivelului Erlotinib.

Fumatul afectează Erlotinib prin suprareglarea CYP1A1(51). Deasemeni polimorfismul genelor implicate în metabolismul  Erlotinib prin influenţa concentraţiei medicamentoase(57).

              LIPSA INDUCŢIEI APOPTOZEI

Inducţia moleculei pro-apoptotice BH-3(BIM) este esenţială pentru apoptoza ţintită a EGFR/TKI în ADC pulmonar. Expresia scăzută a BIM în tumorile primare a fost asociată cu un PFS scurtat la pacienţii trataţi cu EGFR/TKI(52). Variantele funcţionale ale BIM afectează această funcţie pro-apoptotică şi explică variabilitatea raspunsului al tratamentului respectiv.

                ALTE MECANISME POTENŢIALE

Aproximativ 50%  din NSCLC-în special ADC-prezintă alterări somatice recurente în genele care codifică  marile căi de semnalizare,care includ:

ALK, ROS1, RET, Kras, Nra,PI3KCA, AKT1,Braf, şi MEK1(61-63).

Dintre acestea mutaţiilePI3KCA se află împreună cu mutaţiile EGFR(64). Introducerea PI3KCA în celulele cu mutaţii EGFR conferă rezistenţă la tratamentul EGFR/TKI(65)şi mutaţiile  PI3KCA s-a arătat a fi ahiziţionate, dupa ce pacientul desvoltă(face) rezistenţă.Un alt exemplu: activarea căii de semnalizare

FAS-NFkB modulează dependenţa de EGFR în celulele pulmonare canceroase(66).Expresia înaltă a NFkB se corelează cu cu scurtarea semnificatrivă a PFS a pacienţilor trataţi cu EGFR/TKI.

Dintre factorii exogeni,care afectează rezistenţa la EGFR/TKI este HGF ligandul receptorului MET thyrosine kinase. El a fost găsit supra exprimat în29% din tumorile pulmonare rezistente primar, cu utţii sensibile la tratament

(13 cazuri din 45)(67). Acest lucru sugerează că activarea căii de semnalizare MET prin stimularea HGF poatte fi asociată cu rezistenţa primară dar şi cu rezistenţa secundară.

Un alt exemplu este INFLAMAŢIA  ca mecanism de rezistenţă prin activarea căii interleukin-6/AK2/STAT3(60). În experiment administrarea de anticorpi-anti interleuki-6 restaurează sensibilitatea la tratament.

               REZISTENŢA SECUNDARĂ

Toate cancerele pulmonare umane metastazate au mutaţii EGFR,care duc la progresia bolii. La peste 60%din pacienţi s-a identificat un mecanism de rezistenţă(69,70). Cheia acestor studii a fost analiza unor noi ţesuturi tumorale ,după apariţia rezistenţei.

                MECANISME IDENTIFICATE

1)Mutaţii EGFR în alt loc secundar.

Mutaţiile EGFR cu loc secundar este mecanismul cel mai frecvent pentru achiziţionarea rezistenţei la tratament cu EGFR/TKI în CP.Acest mecanism depăşeşte 50% din pacienţi.

Mutaţia T790M este  mutaţia principală(peste 90%) în rest sunt mutaţiile L747S, D761Y, T854A(11,69-72). Substituirea t790M alterează fixarea medicamentului de pachetul ATP al EGFR şi(sau) se restaurează afinitatea pentru ATP înapoi la nivelul EGFR sălbatic(EGFRWT)(18).

2) Expunerea suboptimală a medicamentului în creier.

    Peste 30%din pacienţii cu CP cu mutaţii EGFR prezintă o progresie a bolii în sistemul nervos central(CNS)(73,74).

Mutaţia EGFR/T790M(seconde site) în creier are o frecvenţă de13%,o frecvenţă mult mai scăzută în comparaţie cu organele periferice(74-79). Diferitele studii au arătat că concentraţia medicamentului în creier reprezintă 1%-5% din nivelul plasmatic al medicamentului. La pacienţii care au evoluţie numai în creier tratamentul principal este radioterapia şi numai după aceea se administrează Erlotinib în doze standard,după efectuarea radioterapiei. În cazul localizării leptomeningeale,dozele mari de EGFR/TKI au avut rezultate benefice,fără o toxicitate importantă(75,77,78). Un astfel regim de dozare duce la nivele înalte dale medicamentelor în lichidul cefalo-rahidian(LCR).

     a) gefitinib 1250 mg administrat odată pe zi,

în ser avem o concentraţie de 3,730NMOL/l

în creier avem o concentraţie de 39,4nmol/l

b)Erlotinib 1,500 mg per os odată pe săptămână

avem în plasmă 11,300 NMOl

iar în creier avem130NMOL/L(75,77)

                                                  3)Activarea căilor de semnalizare EGFR pe calea altor

                                                         molecule aberante.

                                                      Din cazurile cu rezistenţă câştigată 5%-10% prezintă                                                                    a                                                     amplificaţia genei care codifică MET(83,84).

                                                   Supra expresia MET activează PI3K/AKT-via-                                         nt                                                  interacţiunea cu ERBB3.Acest lucru face ca celulele

                                                      singure să fie mai puţin dependente-în supravieţuire-de   m                                                   mutaţiile EGFR(83).

                                                    În populaţia celulară tumorală,HGF poate ajuta la                                   ă                                                   lărgirea unei populaţii minore-pre-existentă-să prezinte

                                                    amplificarea MET(85).

                                                    Alte proteine de semnalizare mutante pot conferi                                   

                                                     rezistenţă. Spre exemplu 5% din pacienţii cu rezistenţă

                                                     câştigată desvoltă mutaţii noi PI3KCA(79).

                                                     În alt studiu s-a arătat că pacienţii cu rezistenţă câştigată p                                                   prezintă mutaţii BRAF la 1% din pacienţi.

                                                     Nu s-au detectat mutaţii Kras, Nras sau MEK1(87).

                                                     Recent s-a mai arătat că amplificarea ERBB2 poate să

                                                     fie asociată cu rezistenţa câştigată,în special la pacienţii

                                                     fără mutaţii T790M(88).

                                                     Alte studii au sugerat că amplificarea CRKL sau ERK

                                                     sunt mediatori ai progresiei bolii(89)

                                                     CRK/like protein este codifcată de gena CRKL

                                                     Joacă rol în tranformarea fibroblaştilor şi are potenţial.

                                                     oncogenic(wikipedia 1,2,3).

                                                     ERK(extra cellular-signaling-regulatet kinase) Mai

                                                     este cunoscută ca MAPK. Disruperea(fărămiţarea) căii

                                                     ERK este comună în cancer, în special în RAS, c-RAF

                                                     şi receptorul HER2.

                                                     Transformarea histologică.

                                                      Întrun număr mic de cazuri, celulele de adenocarcinom

                                                      deşi au mutaţii sensobile la medicamente au trăsături de

                                                      cancer cu celule mici sau EMT(tranziţia epitelial

                                                      mezenchimală)(70,91). Nu se ştie cum se transformă

                                                      histologic.

                                                      Căile RB şi p53 pot avea un rol în transformarea în

                                                      cancer cu celule mici.(92).Deasemeni calea TGF poate

                                                      juca un rol în EMT(68). În modelele preclinice,celulele cu                                                   cu aspect(trăsătură)EMT par să fie dependente de

                                                      semnalizarea EGFR în privinţa supravieţuirii.

                                                      În schimb sensibilitatea pentru medicamente poate fi

                                                      restaurată prin tratament cu inhibitori de histo-acetilază

                                                      sau prin inhibiţia AXL sau SLUG(93,94)

.

                                                                         Strategii pentru a depăşi rezistenţa

                                                      Pentru depăşirea rezistenţei,deja sunt mai multe me-          d                                                      -dicamente sau combinaţii de medicamente, dar până

                                                      în prezent nu a fost aprobat niciunul.

                                                      EGFR/TKI de generaţia II-a şi a III-a

                                                      EGFR/TKI de generaţia II-a sunt:CANERTINIB

                                                      NEROTINIB, AFATINIB,DACOMITINIB. Sunt

                                                      agenţi competitivi ireversibili cu ATP.Ei fac legături                                                      c                                                     covalente cu rezdiul de cysteină la poziţia 797 în

                                                      EGFR. Sunt mai potenţi decât Erlotinib şi Gefitinib

                                                      şi afectează şi ERBB2 şi ERBB4.

                                                      La om concentraţia necesară de medicament, pentru a fi

                                                      eficace şi a depăşi rezistenţa mediată de T790M este

                                                      însoţită de o toxicitate semnificativă(51,98). Dintre

                                                      aceste medicamente Afatinib a progresat cel mai mai

                                                      mult.

                                                      La pacienţii cu tumori prezentând mutaţii EGFR  

                                                      Afatinib a fost superior faţă de polichimioterapia cu

                                                      Cisplatin

                                                      Afatinib                     Chimioterapie dublată

                                                                                                   de Cisplatin

                                                       RR  56,1%                             22.6%

                                                       PFS  11,1 luni                           6,9 luni

                                                       Inhibitorii EGFR din generaţia III-a includ;

                                                       WZ 4002(102) şi CO 1686(162,163). Ei inhibă

                                                       specific mutanţi T790M/EGFR.

                                                       Al treilea inhibitor este AP261113. El a fost

                                                       caracterizat ca inhibitor ALK,dar-în experiment-

                                                       a arătat că inhibă şi mutanţi EGFR,incluzând şi

                                                       T790M(109).

                                                                       Combinaţii de medicamente

                                                       Asocierea unui anti-corp anti-EGFR/TKI la EGFR/TKI

                                                        ar putea depăşi rezistenţa. Dar asocierea Cetuximab cu E                                                      Erlotinib nu a arătat efecte favorabile la cazurile cu

                                                         rezistenţă câştigată la EGFR/TKI.

                                                         Un rezultat promiţător s-a observat în asocierea

                                                         Afatinib cu Cetuximab(105). La acest trial s-a

                                                         observat că tumorile rămân dependente în

                                                          privinţa supravieţuirii de semnalizarea EGFR chiar

                                                          după apariţia rezistenţei. Interesant este faptul că

                                                          50% din cei care au răspuns la această combinaţie

                                                          nu prezentau mutaţii secundare T790M. Acest lucru

                                                          sugerează că există o cale de semnalizare dependentă

                                                          de mecanismul rezistenţei şi o alta EGFR/T790M

                                                          independentă de mecanismul rezistenţei.

                                                          Asocierea EGFR/TKI cu alte clase de inhibitori nu au

                                                          dat rezultate favorabile(Rapamicyn inhibitor, SRC                                                                      i                                                         inhibitor, HSP90 inhibitor(12).

                                                            Există combinaţii specifice, care trebuiesc

                                                          direcţionate către aspectul genetic complet al

                                                             tumorilor individuale .

                                                             Exemple:Adăogând inhibitor MET pentru tumorile

                                                             care nu prezintă EGFR/T790M,dar prezintă

                                                             amplificaţia MET. Iar a 2-lea exemplu este să                                                                        a                                                           adaogi un inhibitor PI3K pentru tumorile care au

                                                              mutaţii secundare PI3KCA(65,83)

.

                                                              Tratamentele în spatele(beyond)progresiei

                                                               În practică medicamentele cyto-toxice anti

                                                               canceroase sunt oprite după apariţia rezistenţei.

                                                               S-a comunicat că pacienţii care au făcut rezistenţă

                                                            la un tratament,pot răspunde la tratamentul EGFR

                                                                /TKI după o pauză a medicamentului(106).

                                                               Studii preclinice au demonstrat că celulele care

                                                               achiziţionează rezistenţă pot creşte,mai lent decât

                                                               celulele parentale şi după mai multe pasagii-în

                                                               lipsaEGFR/TKI, ele devin resensibile(51). Aceste

                                                               date indică că tumorile rezistente sunt compuse

                                                                 dintr-o populaţie mixtă de celule canceroasese

                                                               sensibile şi rezistente. Acet lucru sugerează că

                                                               merită să continui tratamentul cu EGFR/TKI,

                                                               chiar după apariţia rezistenţei canceroase. Sunt

                                                               câteva studii, care confirmă această ipoteză(109).

                                                                                      Noi Combinaţii

                                                               Se prezintă strategii alternative,ca doză,care să  

                                                               întârzie  creşterea  celulelor pre-existente

                                                                 rezistente, folosind EGFR/TKI(51).

                                                                 Se administrează continu doze mici de

                                                                 EGFR//TKI (Erlotinib) în combinţie cu doze

                                                                  înalte cu Afatinib. Se previne astfel replicarea        

                                                                  celulelor sensibil la EGFR/TKI şi se întârzie 

                                                                  apariţia de noi clone. Numai dozele mari de a

                                                                 Afatinib nu sunt suficiente pentru a suprima

                                                                  rezistenţa.

                                                                  Este în curs un studiu de combinaţie între TKIs

                                                                  plus terapia immunologică.

                                                                  Asfel anticorpul BMS-93655(MDX-1106)

                                                                  ( care este anticorpul contra morţii programate-1                                                               

                                                                   şi un receptor inhibitor al celulelor T )  

                                                                   împreuă cu TKIs au arătat o activitate

                                                                   promiţătoare în CP şi cu toxicitate minimă

                                                                    (115).

                                                                   CONCLUZIE

                                                                   Mutaţiile EGFR definesc o entitate clinică

                                                                   distinctă în CP.

                                                                   EGFR/TKIs  precum Erlotinib şi Gefitinib au

‚       .                                                          crescut supravieţuirea(OS) la pacienţii cu

                                                              mutaţii EGFR.

                                                              În ciuda progresului rapid în ultimi ani se pare

                                                              că am ajuns la o limită a supravieţuirii.

                                                              Sunt necesare noi eforturi pentru a creia noi

                                                              strategii de tratament care să facă din CP

                                                              cu mutaţii EGFR o boală cronică,decât o

                                                              boală fatală cum este în prezent

            11) William D. Travis, Elisabeth Brambilla, Gregory J. Riely

                    New pathologic classification of Lung Cancer:relevance for

 clinical practice and clinical trials.

j. of clinical oncology 2013:31(8): 992-1008

    INTRODUCERE. O modificare semnificativă în clasificarea patologică a

                  Cancerului Pulmonar(CP) a avut loc în 2011.

                 Clasificarea subliniază schimbările noi,care afectează practica clinică şi

                 deschide căi noi de cercetare.(1).

                 Patologiştii  joacă un rol important în personalizarea medicinei  pentru

                 pacienţii cu CP. Acest lucru este rezultatul importanţei clasificărilor

                 histologice şi a testării moleculare,care stratifică pacienţii pentru terapii

                 specifice.

                 Această clasificare este necesară atât pentru îngrijireaq bolnavilor,cât şi

                 pentru formarea de trialuri.

                 Astăzi a apărut o diferenţă mare faţă de perioada anterioară. Ea ne arată

                 o corelaţie între caracteristicile clinice,radiologice şi moleculare, care permit

                 recunoaşterea a multor schimbări în diagnosticul şi managementul pacienţilor

                 cu CP.

                 După vechea clasificaţie cu CP.s-a obţinut dianosticul în 30% din cazuri .

                 Clasificarea actuală este divizată în 2 compartimente:

1)      Biopsii minime şi specimene cytologice pentru pacienţii cu stadiul avansat

al CP.

2)      Specimene de rezecţii pentru pacienţii  cu stadii precoce,care să aibă

indicaţie chirurgicală. Punctul principal al acestei clasificaţii este conceptul de medicină personalizată în CP avansat şi este determinată prin histologie

şi genetică şi că strategia managementului tisular pentru micile biopsii

este importantă nu numai pentru diagnostic dar şi pentru stadiile moleculare.

În trecut pacienţii cu cancer avansat au fost consideraţi ca NSCLC,fără vreo atenţie specială de diagnostic(ADC sau SCC- squamos cell cancer).

Acest lucru s-a datorat faptului că nu aveam scheme terapeutice speciale pentru fiecare  parte. Astăzi lucrurile s-au schimbat.

Mutaţiile EGFR şi rearanjamentele ALK sunt exclusive în ADC pulmonar

şi au relevanţă clinică. Terapia EGFR/TKI este terapia de primă linie în ADC pulmonar avansat(2-6),iar Crizotinib are indicaţie în rearanjamentele

ALK(7).

Printre pacienţii cu ADC sau NSCLC nespecificat trataţi cu pemetrexed

răspund mai bine la acest tratament decât pacienţii cu SCC. Pacienţii cu SCC răspund mai bine la tratamentul cu gemcitabină(10-12).

Devine astfel necesară tipizarea tumorilor NSCLC şi creşte rolul

patologistului  în medicina personalizată a CP.

Deciziile terapeutice sunt foarte dependente de histologia CP(ADC sau

SCC) şi de mutaţiile EGFR şi rearanjamentele ALK. Toţi pacienţii cu ADC pulmonar avansat trebuiesc testaţi pentru mutaţiile EGFR.

Dar trebuiesc detectaţi şi bolnavii cu rearanjamente ALK(prin”fluorescent

in  situ hybridization assay”)(1). Aceste 2 teste trebuie să  intre în practica de rutină..Immunohistochimia este cala de evidenţiere a rearanjamentelor ALK(15).

În cazul SCC,identificarea lui include amplificarea FGFR1 şi mutaţiile

DDR2. Acestea pot face aceşti pacienţi sensibili la inhibiţia FGFR1 şi-respectiv-la inhibiţia DASATINIB. Sunt necesare păstrarea pieselor de biopsie pentru testări curente sau viitoare. Deasemeni este necesară

colaborarea cu personalul multidisciplinar pentru planificarea discuţiilor

în vederea procedurilor diagnostice.

STANDARTIZAREA NOILOR CRITERII ŞI TERMINOLOGIA DE
DIAGNOSTIC PENTRU BIOPSIILE MICI ŞI CYTOLOGIE

Diagnosticul se impune pentru început îmtre ADC şi SCCdupă aspectele

histologice deja cunoscute.(21-24). În cazul în care diagnosticul de ADC sau SCC nu este clar,atunci tumorile se numesc NSCLC- NOS(no otherwise specified). Aceste tumori trebuiesc studiate cu alte metode.

Dacă folosim un marker pntru ADC(adică TTF-1,thyroid transcription factor-1) sau NAPSIN-A. confirmăm ADC,iar dacă folosim un singur marker pentru SCC ca spre exemplu p40 sau p63 sau coloraţia mucin precizăm diagnosticul(21)

Tumorile care sunt pozitive pentru markeri de ADC sau mucin se numesc NSCLC în favoarea ADC. Tumorile pozitive la un marker pentru SCC şi

care sunt negative pentru ADC le clasificăm NSCLC în favoarea SCC.

Citologia este metoda principală   penru diagnosticul sub-typurilor NSCLC(26). Celelalte tumori sunt clasificate ca NSCLC-NOS. Se mai pot evidenţia carcinomul sarcomatoid, adeno-squamos,carcinomul cu celule neuro-endocrine.

TRIALURILE CLINICE-Necesitatea unei noi terminologii şi criterii.

Termeni şi criteriile noi trebuiesc să intre în rutina diagnosticului la pacienţii în curs de tratament.

Cazurile care au fost diagnosticate NSCLC-NOS este necesar să utilizăm şi alte criterii şi terminologii specifice.

Termenii NSCLCfavor ADC sau NSCLC favor squamous carcinom vor fi studiate cu alte coloraţii pentru a ajuta clinicianul în tratamentul pacienţilor.

S-a observat că din pacienţii clasificaţi NSCLC-NOS, la 20%-40% s-a precizat dianosticul(10,27,12,28). Rămân neclasificate circa sub 5%.

Termenul NSCLC-ROStrebuie utilizat rar şi numai dupa ce s-au  utilizat

morfologic şi(sau) coloraţii speciale.(11).

Pentru viitor pacienţii care au fost catalogaţi NSCLC-NOS trebuiesc retestaţi prin immunohistochimie pentru reclasificarea lor. Asfel va scădea numărul de blnavi consideraţi NSCLC-NOS.

TESTAREA MOLECULARĂ ÎN CONCORDANŢĂ(ACCORDING)

                      CU CATEGORIILE HISTOLOGICE

Tumorile cu mutaţii EGFR şi rearanjamente ALK sunt testate ca Adenocarcinom,.NSCLC-favor adenocarcinom sau ca NSCLC-NOS(1).

În cazul bolnavilor cu CP avansat testul prinicipal sunt mutaţiile EGFR(1)

În schimb la cazurile de CP din stadii precoce, mai sunt necesare testarea mutaţiilor Kras ş rearanjamentele ALK,deoarece acestetumori sunt sensibile la tratamentul cu Crisotinib(9).

Pentrul cancerul squamos(SCC) ţintele moleculare sunt FGFR şi mutaţiile DDR2(18,29).Tumorile cu cancer squamos şi NSCLC favor squamos sunt potrivite pentru testarea markerilor moleculari,care devin ţinte terapeutice în SCC.

                   CLASIFICAREA SPECIMENELOT REZECATE

                      Modificarea principală faţă de clasificarea WHO2004 este termenul de

                      carcinom brochioloalveolar. El a fost format din 5 entităţi cu proprietăţi

                      clinice şi moleculare. Două din aceste entităţi, Adenocarciom in situ(AIS)

                     şi adenocarcinom minim invaziv(MIA). (AIS –la japonezi a oscilat între

                     o,2%-3% şi 5%), au fost propuse pentru diagnosticul de Adenocarcinom

                     minim solitar(mai mic de 3 cm) cu aspect lepidic,neinvaziv sau cu mici

                     focare invazive(0,5 cm),dar care nu invadeaza stroma,vascularizaţia sau

                     invazia pleurala. Nu sunt aspecte papilare sau micropapilare,iar celulele

                     tumorale  intra-alveolare  lipsesc. AIS este tipic nom-mucinos consistând

                    din pneumocite tip II sau celule CLARA şi în rare cazuri mucinos. AIS

                    sunt leziuni ,care se corelează cu supravieţuirea bolii de 100% la 5 ani. iar

                   mărimea tumorii este mai mică de 2-3cm.(1.

                     Al treilea termen se numeşte  Adenocarcinom invaziv,clasificat după sub-

                    tipul care predomină.

                  Al patrulea  termen se numeşte Adeocarcinom predominant lepidic.În

                  clasificarea anterioară se  numea tumoră non-mucinoasă.

                 Al 5/lea se numeşte Adenocarcinom micro-papilar şi este subtipul major

                 histologic şi are prognostic sever.

                  Al 6-lea se numea înainte  brochioloalveolar cancer (BAC). În prezent este

                 numit ADC mucinos invaziv. Aceste tumori au mutaţii Kras. Le lipseşte

                 expresi TTF-1,iar la CT arată noduli de consolidare cu bronchograme aeriene

                 iar ca distribuţie sunt frecvent multinodular sau multilobare.

                  În final Adenocarcinomul cu celule clare sau cu pecete în cerc(signet ring)

                 este scos din clasificaţie,deoarece are modificări,care se observă şiîn alte forme

                 de ADC. Numărul lor este redus.(1,34).

                                            ADENOCARCINOMUL IN SITU

                 AIS face parte din grupul de leziuni pre-invazive ca şi hiperplazia

                 adenomatoasă atipică.(1,34).AIS este un adenocarcinom mic,localizat sub

                 3 cm consistând din pneumocite neoplazice,care erau peste structurile

                 sau invazia pleurală. Nu sunt aspecte papilare sau micropapilare,iar

                 iar celulele tumorale intr-aveolare lipsesc.

                 AIS este tipic nemucinos constând din pneumocite  tipII sau celule Clara

                 şi în rare cazuri mucinos. AIS sunt leziuni care se corelează cu

                 supravieţuire a bolii de 100% iar mărimea tumorii este ai mică de 2-3cm

                                     ADENOCARCINOM MINIM INVAZIV

                  MIA este un adenocarcinom mic(Sub 3cm)., solitar cu aspect lepidic şi

                  invazie sub 5mm.

                  Componenta invazivă conţine multe tipuri acinare,papilare,micropapilare

                  şi celule tumorale infectând stroma fibroblastică. Nu invadează limfociele,

                  vasele sanguine, pleura.(1,34).

                  Conceptul MIA defineşte o populaţie care dacă este operată,suravieţuirea la 5

                  este de 100%(36,38,40).

                  Diagnosticul AIS şi MIA se face pe piesele rezecate. Mai sunt situaţii când

                  depăşeşte 3 cm. Termenul rămâne,(Adenocarcinom predominent lepidic)dar

                  nu este exclusă componenta invazivă.

                                  ADENOCARCINOMUL INVAZIV

                  Deoarece AIS şi MIA sunt rare,Adenocarcinomul invaziv reprezintă 70%-

                  90% din cazurile rezecate. Aceste tumori constau dintr-o mixtură heterogenă

                 de aspecte histologice.

                 O alegere deliberată necesită să dai numele modelului cu procentajul cel mai

                 mare. Este util ca în diagnostic să arăţi procentul fiecărui subtyp de ADC.

                 Avem astfel o bază pentru gradarea arhitecturală a ADC pulmonar(36,44,45).

                 Este necesar să ameliorezi separarea problemelor dificile. Spre exemplu

                 lepidic în comparaţie cu acinar ,sau papilar sau micropapilar în comparaţie cu

                 modelul papilar(46-48). Această clasificare este utilă în identificarea

                 semnificativă a prognosticului sub-seturilor şi corelarea aspectului molecular

                 conform cu modelele predominante(36-39,44, 49).

                 Adenocarcinomul  predominent lepidic,care creste pe suprafaţa peretului

                 alveolar asemănător cu AIS şi MIA.

                 Adenocarcinomul invaziv este prezent în cel puţin întrun focar de dimensiune

                 peste 5 cm. Invazivitatea este definită histologic altfel decât forma lepidică,

                 adică acinar,papilar micropapilar şi(sau)solid, sau stroma fibroblastică

                 asociată cu celulele tumorale invazive.

                  Diagnosticul de Adenocarcinom predominant lepidic este făcut dacă cancerul

                  invadează limfaticile,vasele sanguine sau pleura sau dacă conţin necroză

                  tumorală. În studiile  pe cazurile din stadiile precoce s-a arătat că tumorile

                  predominant lepiduce au un prognostic favorabil(supravieţuirere la 5 ani în

                  procent de 86%-90%). Termenul de ADC predominant lepidic corespunde cu

                 fostul diagnostic  ADC cu componentă bronchiolo-alveolară.

                 Adenocarcinomul predominant acinar prezintă o majoritate de glande rotunde

                 sau ovale,deasupra celulelor tumorale(20). celulele neoplazice ca şi spaţiile

                 glandulare pot conţine mucină.

                 Adenocarcinomul predominent papilar arată o componentă majoră de creştere

                 a celulelor glandulare în lungul miezului fibro-vascular(22).

                 Adenocarcinomul predominant micro-papilar prezintă celule crescând în

                  smocuri papilare. Ele par să fie detaşate de pereţii alveolari

                 sau conectate cu pereţii alveolari. Celulele tumorale sunt de regulă celule mici

                 cuboidale cu minime atipii nucleare.

                 Adenocarcinomul solid cu producere de mucină constă din celule tumorale

                  poligonale formînd SHEET(foaie ,ziar cearceaf), dar fără vreuna din

                  creşterile  acinare ,papilare,micropapilare sau lepidice(22). Aceste tumori

                  trebuiesc deosebite de celulele de cancer forma squamoasă slab diferenţiat

                  şi de carcinoamele cu celule .mari .

                  Subtipurile  de ADC invaziv-din stadiile precoce-au valoare prognostică

                  diferită în funcţie de tipul care predomină:

1)      Tumorile predominant lepidice au prognostic favorabil

2)      Tumorile micro-papilare au prognostic sever,ca şi tumorile predominant solide.

3)      Adenocarcinomul predominant acinar sau papilar au un prognostic

 intermediar(36,37,39).

Aspectul prognostic ne ajută la formarea trialurilor.

 Tot în funcţie de prognostic   subtipurile micropapilare şi(sau)subtipul solid

trebuiesc tratate cu lobectomie, în contrast cu tumorile predominent lepidice.

ADENOCARCINOMUL INVAZIV  MUCINOS

Adenocarcinomul invaziv mucinos  prezintă celule tumorale cu morfologie

columnară sau în cupă(goblet cells)şi au mucină abundentă intracitoplasmică.

Ca şi tumorile nonmucinoase sunt o mixtură heterogenă lepidică,acinară,

papilară,micropapilară şi creştere solidă. Aceste tumori au o corelaţie puternică cu mutaţiile Kras şi lipsa de mutaţii EGFR. Adenocarcinomul nonmucinos arată mutaţii EGFR. Pentru aceste motrive tumorile sunt separate

în diferite categorii. Neoplasmele cu componentă invazivă în majoritatea cazurilor sunt clasificate caAdenocarcinoame  mucinoase invazive(rareori se

observă AIS sau MIA mucinos. Adenocarcinoamele invazive mucinoase au înclinare să fie localizate multicentric,multi-lobar şi sau bilateral. Această morfologie se observă în metastazele de ADC mucinos dela pancreas sau ovar.

Deaceea este necesară o corelaţie între datele clinice şi radiologice pentru a exclude tumorile primare în cazul acestor localizări.

                      CORELAŢII HISTOLOGIC MOLECULARE

Nu există corelaţii histologic moleculare în ADC,în contrast cu limfoamele sau sarcoamele.

Totuşi frecvenţa mutaţiilor Kras şi lipsa mutaţiilor EGFR în Adenocarcinomul invaziv mucinos est cea mai puternică corelare între datele histologice şi moleculare.

Sub tipurile de ADC pot să adăpostească mutaţii EGFR şi mutaţii Kras ca şi rearanjamente ALK.

MutaţiileEGFR sunt foarte frecvente în Adenocarcinomul non mucinos cu aspect predominant lepidic sau papilar.

Adenocarcinoamele predominant solide au tendinţa de a avea mutaţii Kras.

Rearanjamentele ALK sunt asociate cu aspectul acinar,care include

morfologie  cribiformă şi cu aspect de inel-pecetă(signet-ring). Acest lucru se corelează cu co-expresia TTF-1 şi p63.

             POTENŢIALUL IMPACT ASUPRA STUDIERII TNM

Sunt mai multe căi ale clasificării ADC,care au impact asupra studierii TNM.

Ne ajută prin caracteristicile histologice să deosebim tumorile primare de metastaze.

Subtipizarea histologică, precum şi alte caracteristici histologice au o bună

corelare cu analizele moleculare şi cu compartimentul clinic(60-64).

Ca şi în cancerul de sân este important ,din punct de vedere clinic în Adenocarcinomul pulmonar cu componentă lepidică ,să măsori mărimea tumorii,prin mărimea invazivă,decât mărimea totală pentru a determina T

(36,41, 64,68).

Este posibil ca în ediţia viitoare a clasificării TNM, AIS să fie privit ca Tis

adenocarcinom, iar MIA privită ca Tmi.

Datele sunt în continuă cercetare pentru clasificarea  mai rafinată a TNM

Adenocarcinomului pulmonar.