LEZIUNILE BRONSICE PRENEOPLAZICE

Dr. POPESCU IULIAN
Sectia clinică de Radio-biologie Spitalul clinic Fundeni Bucuresti
popdociul@yahoo.com

Rezumat:

Problema depistării precoce este cruciala in lupta impotriva Cancerului Pulmonar.Leziunnile bronşice pre-invazive sunt o anticameră in evoluţia spre cancer invaziv.Se descriu formele histologice ale acestor leziuni precum şi modificările moleculare precoce ,intermediare şi tardive.Se amintesc posibilităţil;e de depistare precoce:

1. bronchoscopia cu auto-fluorescenţă laser-indusă ghidata cu Optical Coherence Tomogrphy,care poate să vizualizeze structuri celulare şi extra celulare la suprafaţa celulei sau dedesuptul ei.
2. PET-CT care poate depista leziuni pănă la un diametru de 6mm.
3. bio-markerii:aceştia au o sensibilitate de 60-70%.Cercetate împreuna valoarea lor de predictie creşte.Genele p53 şi p16-INK4A par să aibă valoarea de predicţie cea mai inaltă

Evidenţierea acestor modificări duce la cresterea posibilităţilor de chemo-prevenţie

(I) INTRODUCERE

CANCERUL PULMONAR (C.P.) este o enormă provocare.

Din punct de vedere histologic şi biologic este un cancer foarte complex, având probabil multiple căi pre-neoplazice [1, 2]. C.P. rezultă din multiple modificări în genomul celulelor pulmonare cauzate de
expunerea la carcinogen. C.P. este astfel rezultatul unor acumulări secvenţiale de modificări specifice genetice şi morfologice în celulele epiteliale [3].

A) CAILE DE EVADARE A MECANISMULUI DE CONTROL CELULAR [3] sunt:

- activarea oncogenelor	auto-suficienţa în creşterea celulei
- methylarea A.D.N.	ireversibilitate la semnalele de anti-creştere
- evaziunea apoptozei	potenţa de multiplicare fără limită
- angiogeneza susţinută	invadare şi metastazare

B) JUSTIFICAREA DIAGNOSTICULUI PRECOCE

C.P., reprezintă cauza principală de deces prin cancer. C.P. are mai multe decese decât cancerul de sân, colon şi prostată luate împreună

Supravieţuirea la 5 ani este sub 15%. După stadiu ea este de 60% la 5 ani pentru stadiul 1. La celelalte stadii [2, 3, 4]scade de la 41% la 5% [4, 5, 6].

Majoritatea cazurilor sunt depistate tardiv. În momentul depistării 2/3 din cazuri au metastaze ganglionare. Astfel lupta contra C.P. este compromisa dintrun început.

De aici necesitatea depistării precoce prin teste foarte sensibile a leziunilor pre–neoplazie pentru a stabili programe de screening.

C) METODELE DE DEPISTARE PRECOCE sunt:

1) examenul radiologic (radiografie, tomografie computerizată)

2) examenul bronhoscopic

3) examenul citologic al sputei, aspiratul bronşic, lavajul bronchiolo-alveolar, biopsia bronşică ca urmare a bronchoscopiei

4) bronchoscopia cu auto-fluorescenţa laser-indusă pentru depistarea leziunilor pre-neoplazice[1, 7] ghidata cu O.C.T[Optical Coherence Tomography=o metodă de imagine optica ,care poate vizualiza structuri celulare si extra celulare la suprafata celulei sau dedesuptul ei] poate technic vizualiza leziunile pre-neoplazice[48]

5) PET-CT care poate evidenţia o leziune malignă de 6 mm diametru.

6) Bio-markeri. Evidenţierea lor face posibil diagnosticul de mare probabilitate şi în continuare chemo-prevenţia evoluţiei spre cancerul invaziv

(II) Modificările histologice pre-neoplazice

cancerul squamos

La fel ca şi alte cancere epiteliale se crede că iau naştere după o serie de modificări patologice progresive (leziuni pre-neoplazice) [8 ]. Acestea au fost descrise cel mai bine în cancerul squamos

Exista 6 trepte:

- Hiperplazia şi metaplazia squamoasă
- Displazia minimă	Cu grad scăzut de transformare malignă
- Displazia moderată
- Displazia severă	Cu grad crescut de       transformare            malignă
-  plus forma angiogenică
- Carcinomul „in situ” [8,11]

Primele 2 modificări nu intră în problematica noastră fiind considerate reactive,inflamatorii şi dispar după oprirea fumatului.

Istoria naturală a leziunilor pre-neoplazice şi riscul de a face C.P. nu este clar şi părerile sunt diferenţiate.

Saccomanno [9] a observat la minierii din minele de uraniu în citologia sputei atipii sau carcinom in situ [CIS] cu 4-10ani înaintea apariţiei C.P,

Atipia moderata a sputei duce în 10%din cazuri la cancer, în răstimp de 9 ani, pe când cei cu atipie severă fac cancer în 40% din cazuri în răstimp de 9 ani.

Auerbach [10] în studiile sale despre epiteliul pre malign aduce dovada progresiei în trepte în cancerul squamos. Citologia cu atipii severe prezintă un risc de 40-50%din cazuri de a face C.P, în următorii 2 ani. Tot el afirmă că CIS apare la majoritatea dintre fumători. Însă deoarece numai 10% din fumători fac cancer invaziv de tip squamos trage concluzia ca majoritatea leziunilor pre-neoplazice nu duc la cancer invaziv. Totuşi părerea cea mai aproape de adevăr este că pacienţii cu leziuni severe pre-neoplazice au un risc crescut de a face C.P.

Philip Jeremy George at all [11,12] au urmărit leziunile pre-neoplazice cu bronhoscopul cu auto-fluorescenţă la distanta între 4-12 luni şi o tomografie computerizată la 1 an. Urmărirea a durat intre 1an şi 7ani. Din 22 pacienţi 9 au făcut cancer invaziv. Dintre aceştia 5 cancere s-au dezvoltat în locusuri depărtate la pacienţii cu displazii severe. Toate cazurile au fost NoMo şi au fost tratate 8 cazuri. Riscul de a face cancer invaziv a fost la cei cu displazie severa cu grad înalt de transformare malignă. Astfel 33% au făcut cancer dupa 1 an şi 54% au făcut cancere în următorii 2 ani. Dintre leziunile cu grad scăzut de transformare malignă nici una nu a dus la cancer invaziv.

Breuer at all [13] nu a observat însă o evoluţie în trepte a leziunilor pre-neoplazice. Rata de regresie a leziunilor pre-neoplazice este de 54%.Rata de progresie către CIS şi cancer invaziv oscilează intre26% pentru displaziile cu grad redus de transformare maligna şi 39% pentru displaziile cu grad crescut de transformare malignă. Evoluţia spre malignizare per total forme histologice de leziuni pre-neoplazice este de 13.4% Lezunile pre –neoplazice cu mutaţii p53 au o rată mai mare de a progresa spre invazie,decât leziunile cu p53 negative.Supra expresia Bcl2 şi subreglarea Bax se observă în leziunile pre-neoplzice şi se menţin în invazie şi contribue la expansiune.

Autorii nu au găsit diferenţe în ceea ce priveşte rata de progresie şi timpul de progresie. Ei nu au observat o evoluţie spre malignizare în trepte. Progresia poate pleca şi din displazia usoară în absenţa displaziei severe.

Acest comportament sugerează prezenţa de clone maligne în mucoasa bronşică la risc. Fiecare leziune trebuie văzută ca ar putea conţine celule clonale cu potenţial malign.

Pe ansamblu rezultă ca pacienţii cu leziuni de displazie severă şi CIS au un risc crescut de a face cancer invaziv. Riscul se datorează distribuţiei multi-focale a leziunilor în locuri mult îndepărtate.

Astfel a apărut noţiunea de “câmp de cancerizare” unde întreg epiteliul bronşic este expus la carcinogen. Întreruperea fumatului numai influenţează evoluţia spre malignitate iar leziunile displazice în totalitate nu dispar [14].

Adenocarcinomul

Acesta este acompaniat de modificări hiperplastice sau displastice [15] în bronchiile periferice şi include HIPERPLAZIA ADENOMATOASA ATIPICA[15] Este descrisa de SHIMOSATO ca precursoare pentru cancerul bronchiolo-alveolar. Acesta este cunoscut ca un adeno-carcinom la care creşterea celulelor neoplazice se face pe structurile alveolare pre-existente[creştere lepidică] fără a invada pleura, vasele, stroma [16 ]

Sunt 3 forme de carcinoma bronchioloalveolar :

- Forma mucinoasă	25%din cazuri
- Forma non-mucinoasă	marea majoritate a cazurilor
- Forma mixtă	rare

Forma non-mucinoasă mică ,solitară, periferică - are un prognostic favorabil.

În comparaţie cu adenocarcinomul invaziv poate fi vindecată prin rezecţie pulmonară. Răspunde la tratamentul cu inhibitori ai EGFR. Forma mucinoasă nu răspunde la tratamentul cu inhibitori ai EGFR [16]

Cancerul cu celule mici

Nu se observă nici o secvenţă de modificări pre-neoplazice. Aceste tumori pot apare direct din epiteliul normal sau hiperplazic, fără a trece prin trepte intermediare. Acest lucru a dus la teoria dezvoltării cancerului în “paralel”

HIPERPLAZIA PULMONARA IDIOPATICA CU CELULE NEURO ENDOCRINE este dovedita ca precursoare a carcinoidului. Nu s-a observat o legătură cu cancerul cu celule mici [8]

Imagini histologice K. M .KERR şi H.H POPPER[46]

Displazie minima cu neregularităţi nucleare în treimea bazala

Displazie severă cu atipie citologică şi mitoze în treimea medie a epiteliului

Carcinoma in situ arătând diferenţiere squamoasă, atipică extinzându-se până la suprafaţă

Displazie severă / carcinoma „in situ” într-o biopsie bronşică

Displazie squamoasă angiogenică. Smocuri de ţesut conjunctiv conţinând mai multe capilare sunt acoperite de un strat subţire de epiteliu squamos cu atipie moderată

Insule neregulate de infiltrate de carcinoma invaziv în jurul unor glande neimplicate

Hiperplazia adenomatoasă atipică stând în afara structurilor pulmonare

Hiperplazia pulmonară difuză idiopatică cu celule neuro-endocrine

a) nodul mural cu celule pulmonare neuro-endocrine care pătrund în lumen

Hiperplazia pulmonară difuză idiopatică cu celule neuro-endocrine

b) Bronchiolă obliterată de un nodul cu celule neuro-endocrine [46]

(III) Modificările de biologie moleculara în leziunile bronşice pre-neoplazice

CANCERUL SQUAMOS

Analiza moleculara a epiteliului bronşic a apărut în 1990 şi este relevantă pentru cancerul squamos [17]

Diagnosticul precoce al C.P. contribuie la o înţelegere mai bună a biologiei sale. Se face un efort deosebit pentru depistarea precoce a C.P. [18]

Anormalităţile genetice încep în epiteliul normal histologic şi cresc cu creşterea severităţii modificărilor histologice[13].

Modificările moleculare ale epiteliului bronşic sunt extinse şi multi-focale în arborele bronşic la fumători indicând un “câmp de cancerizare. Multiple zone din epiteliul bronşic au fost mutagenizate după expunerea la carcinogen. Multiple zone clonale şi sub clonale pot fi detectate în epiteliul bronşic la pacienţii cu cancer pulmonar [19]

În leziunile pre-neoplazice găsim modificări asemănătoare cu tumora primară. Instabilitatea genetică se observă la doua nivele [4]:

a) la nivel cromozomial incluzând o scala largă de pierderi şi câştiguri

b) la nivelul nucleotidului incluzând modificări de baze: unice sau multiple [20]

Trei categorii de gene celulare sunt implicate

a) proto-oncogenele activate prin:

• mutaţii punctiforme
• amplificare genica
• rearanjamente cromozomiale

b) genele tumor supresoare: acestea sunt inactivate prin:

• pierderi allelice combinate cu mutaţii punctiforme
• methilare [4]

c) genele de reparare ale ADN=acestea nu s-au dovedit a fi implicate în procesul de carcinogeneza [4]

Studiile de biologie moleculară au fost mai bine studiate-până în prezent - în cancerul cu celule squamoase. La fumătorii activi şi la foştii fumători se observă o creştere mare de pierderi allelice (LOH=pierderea heterozigozităţii) şi alterări micro-satelite (MA) atât în epiteliul bronşic normal cât şi în cel displazic. Aceste pierderi allelice se observa la multiple site-uri cromozomiale [8] Analiza leziunilor pre-neoplazice prin micro-disecţie arată un mod secvenţial de pierderi ale heterozigozităţii în regiunile cromozomiale : 3p21, 9p, 8p21-22, 17p, 5q [8, 12]. Din aceste modificări genetice pierderile heterozigote la nivelul cromozomilor 3p şi 9p sunt cele mai comune şi cele mai precoce în cancerogeneza C.P. [12] Pierderile allelice sun mai frecvente în displazia severa şi în CIS [8]. Pierderile allelice în zona cromozomului 8p21-22 se observa ceva mai tardiv în CIS şi în cancerul invaziv squamos.

Mai găsim afectarea genei FHIT localizata la cromozomul 3p14, 2 şi la cromozomul 5q [21]

Mutaţiile Kras şi p53 sunt fenomene tardive ale leziuni pre-neoplazice şi în cancerul invaziv.

Alte modificări în leziunile pre-neoplazice includ markeri ai reglării ciclului celular sau al proliferării celulare - c myc, K ras, cyclin D1, cyclin E, produsul genei Rb[retinoblastom][22].

Mutaţiile genei p53 apar tardiv şi sunt mai frecvente în displazia severa, CIS şi cancerul invaziv[23]. Studii de histo-chimie au arătat supra expresie de p53 în leziunile pre-neoplazice [24]. Leziunile pre-neoplazice cu supra expresie de p53 au o probabilitate mai mare de a face cancer pulmonar în comparaţie cu leziunile pre-neoplazice cu expresie scăzuta de p53 [23, 24]

Dupa studiul lui JAY BOLE [21] reiese ca pierderile cromozomiale se găsesc cel mai frecvent în displazia severa CIS şi cancerul invaziv (concordante).

Astfel avem pierderea heterozigozităţii în următoarele procente:

- epiteliul bronşic normal	27%
- displazia severă	18-45%
- cancerul squamos	18-73%

Dar sunt şi situaţii neconcordante: unele zone din epiteliul bronşic normal pot sa aibă modificări genetice mai similare cu cancerul invaziv decât cu displazia.

Astfel : în biopsiile din epiteliul normal la fumători prezintă pierderi ale heterozigozităţii la mai mult site-uri cromozomiale,fenomen care în mod obişnuit se observa în CIS şi în cancerul invaziv [25]

Specimene de epiteliu bronşic normal la fumători au arătat pierderi ale heterozigozităţii la 50%din cazuri. Dar numai în CIS corespund frecventa heterozigozităţii şi severitatea modificărilor histologice

La fumătorii activi şi foştii fumători se găsesc în epiteliul normal histologic zone clonale cu alterări genetice,care persista şi dupa oprirea fumatului [25]

Aceste modificări se potrivesc cu teoria unor căi de selecţie clonală convergente sau divergente în carcinogeneza cancerului squamos.

Se afirma ca fiecare marker luat de unul singur are o sensibilitate de 60-70%. Luaţi împreună sensibilitatea lor creste [22] Date recente arata ca genele p53 şi p16-INK4A par să aibă o putere de predictie mai prro miţătoare decat genele KRAS ,RASSF1A [49] Până în prezent aceste studii deosebit de profunde ne arata ca putem pune un diagnostic de mare probabilitate dar nu de certitudine încă. Nu putem încă să prevedem cine va face cancer invaziv, dar putem alege pe baze obiective bolnavii cu risc crescut. Identificarea căilor de semnalizare moleculare dereglate în leziunile pre-neoplazice devine o baza raţională pentru detecţie precoce şi chemoprevenţie

ADENO-CARCINOMUL

În studiile de genetică s-a arătat că hiperplazia adenomatoasă atipică are frecvente pierderi ale heterozigozităţii, aneuploidie, mutaţii Kras la fumători şi puţine mutaţii p53 (10%). La nefumători prezenta genei EGFR indică suspiciunea de adenocarcinom [27, 31].

CANCERUL CU CELULE MICI

Nu se cunosc precursori ai cancerului cu celule mici. Hiperplazia idiopatică pulmonară cu celule neuro-endocrine este valabilă pentru carcinoid [17]. Cancerul cu celule mici are în epiteliul bronşic normal o incidenţă şi o extensie de pierderi allelice mai mare decât AdC şi squamos.

Astfel avem: 90% în cancerul cu celule mici faţă de 54% în squamos şi 10% în adeno-carcinom. Mai prezintă deleţii în zonele 5q21-22 şi 17p13 (gena TP53) în epiteliul normal ce însoţeşte cancerul invaziv. Pierderile allelice în zona cromozomului 4 sunt mai frecvente decât în celelalte forme. În timpul patogenezei cancerului cu celule mici şi squamos se observă modificări genetice în bronchiile centrale spre deosebire de adenocarcinom care ia naştere la periferie

Tabelul 1: Alterări moleculare în diferite stadii ale carcinogenezei bronşice [European R. J., Hirsch at all, 2002;19:1151-1158]

Nr. crt.	ALTERĂRI MOLECULARE	FRECVENŢA
	Modificări precoce = epiteliul normal, hiperplazie şi metaplazie
1	3pLOH/mici deleţii telomerice	80%
2	alterări micro-satelite	50%
3	9p21 deleţii	70%
4	dereglarea telomerazei	80%
5	supra expresie myc	60%
	Modificări intermediare = în displaziile bronşice
6	8p21-23 LOH	80%
7	neoangiogeneza	40%
8	Pierderea imuno-coloraţiei genei FHIT	70%
9	P53 LOH	70%
10	aneuploidie	80%
11	methylare	100%
	Modificări tardive = în CIS şi cancer invaziv
12	mutaţii TP53	70%
13	5Q21-APL-MCC LOH	30%
14	mutaţii Kras	20%

Foarte de curând s-a descoperit că regiunea cromosomială 15q25 este asociată cu cancerul pulmonar. Regiunea conţine mai multe gene care includ 3 subunităţi ce codifică receptorul nicotinic-acetylcolină.

Aceste subunităţi au denumirea: CHRNA 5, CHRNA 3 şi CHRNB 4.

Ele se găsesc în neuroni , dar şi în celulele epiteliale alveolare.

Locusul 15q25 predispune la cancer pulmonar şi măreşte interesul ca receptorii nicotinic – acetylcolină sa devină ţinte viitoare pentru chemoprevenţie [47].

Toate aceste succese au facut posibil trecerea la terapia tintită.

Aceasta a intrat în practica zilnică, fie ca unic tratament, fie în combinaţie cu tratamentele clasice [28].

Factorii de creştere şi receptorii lor au devenit o ţintă ale inhibitorilor tyrosine-kinaselor. Sunt în curs erlotinib şi gefitinib

Cetuximab (Erbitux) - anticorp monoclonal - în combinaţie cu chimioterapia paliativă sunt în faza 3-a de experiment clinic, iar alţi anticorpi monoclonali direcţionaţi spre EGFR sunt în stagiile prime de experiment.

Inhibiţia angiogenezei prin blocarea VEGF/VEGFR se face cu ajutorul unui anti corp monoclonal Bevacizumab (Avastin). Mai sunt inhibitori ai matrix metalo-proteinazelor, ai farnesyl-transferazei, dar care nu au ameliorat soarta bolnavilor.

Patologia moleculară este necesară pentru a hotărî ţintele de atac [46].

CONCLUZII

Cancerul Pulmonar [C.P.] este un cancer complex, ce rezultă din multiple modificări în genomul celulelor pulmonare cauzate de expunerea la carcinogen şi apare datorat unor acumulări secvenţiale de modificări specifice genetice şi morfologice în celulele epiteliale

Necesitatea depistării precoce se datoreşte faptului că în momentul depistării actuale 2/3 din cazuri au metastaze în ganglioni. Acest lucru face ca supravieţuirile la 5 ani să fie până în 15%.

C.P. ia naştere dupa o serie de modificări histo-patologice progresive - leziuni pre-neoplazice. Au fost studiate cel mai bine în cancerul squamos.

Pentru depistarea precoce cele mai importante sunt displazia severă (inclusiv forma angiomatoasă) şi CIS.

Acestea au un risc crescut de transformare malignă,dar acest risc nu este absolut. Formele de displazie cu leziuni minime sau moderate pot produce direct cancer invaziv fără a mai trece prin toate treptele, datorat unor clone multifocale. Ori ce clonă poate conţine un potenţial malign .

Riscul de transformare malignă pentru toate formele de displazie este de 13% dar pentru displazia severă şi CIS riscul este în jur de 39%. Timpul este variabil, dar mai scurt pentru displazia severă şi CIS.

Adeno-carcinomul este acompaniat de modificări hiperplastice şi displastice în bronchiile periferice şi include hiperplazia adenomatoasă atipică. Ea este şi precursoarea cancerului bronchiolo-alveolar.

Cancerul cu celule mici nu are structuri intermediare. Hiperplazia pulmonară idiopatică cu celule neuro-endocrine este dovedită ca precursoare a carcinoidului.

Anormalităţile genetice încep în epiteliul normal histologic şi cresc cu creşterea severităţii modificărilor histologice. Aceste modificări moleculare sunt extinse şi multi focale la fumători indicând un efect de “câmp de cancerizare. Deosebim mai mulţi markeri care apar precoce, intermediar şi tardiv. Modificările cele mai precoce sunt pierderea heterozigozităţii şi anomaliile micro-satelite la cromozomul 3p şi 9p iar modificările tardive sunt reprezentate de mutaţiile genei TP53 (pentru cancerul cu celule mici şi squamos) şi mutaţiile Kras pentru adenocarcinomul la fumători şi EGFR pentru adenocarcinomul la nefumători

Aceşti markeri luaţi de unul singur nu au o sensibilitate mai mare de 60-70%.

Luaţi împreuna sensibilitatea lor creşte. Aceste dovezi histologice şi genetice sunt elemente de diagnostic de foarte mare probabilitate dar nu încă de certitudine. Ele sunt date raţionale, pentru urmărirea continuă a pacienţilor cu risc crescut. Iar modificările genetice sunt o ţintă obiectivă pentru chemoprevenţie - care este în curs de desfăşurare.

BIBLIOGRAFIE

[1] Ignacio I. Wistuba, Histologic evaluation of bronchial squamous lesions, any role in lung cancer risk assessement. Clinical cancer research vol. 11:1358-1360 February 2005

[2] Hobayashi K., Nishioka M., Kohno T., Identification of gene whose expression is up-regulate in lung carcinoma cells in comparison with type II alveolar cells in bronchiolar epithelial cells in vivo. Oncogene vol. 23; 3089-3096 F. Gazdar 2004

[3] Yositaka Sekido, Kwun M. Fung and John D. Minna, Molecular genetics of lung cancer, Annual review of medicine vol. 54:73-87 February2003

[4] Fred Hirsch, Wilbur A Franklin, Adi F. Gazdar and Paul Bunn jr. Early detections of lung cancer: clinical perspectives of recent advances in biology and radiology. Clinical cancer research vol. 7; 5-22, January 2001

[5] Green R.T .Murray T ,Bulde N.S, Wingo P.A CANCER STATISTICS-2000 CA Cancer J. Clin. Vol. 50: 7-30 2000

[6] Mountain C. T.Revision in the international System for staging lung cancer CHEST vol. 111:1710-1997

[7] Sundaresan V., Garry P., Hasleton R. at all p53 and chromosome 3p abnormality Oncogene 1992:1989 1987

[8] Ignacio Wistuba, Jarett Berry at all Molecullar changes in the bronchial epithelium of patients with small cell lung cancer Clinical cancer research vol. 6:2604-2610 July 2000

[9] Saccomanno G. Archer V. E., AUERBACH G., Saunders A.P., Brennan L.M.Development of carcinoma of the lung as reflected in exfoliated cells cancer PHILA vol. 32; 265-270 1974

[10] Auer Bach G., South A.P., Hammond E.C. at all, Changes in bronchial epithelium in relation to cigarette smoking and in relation to lung cancer New England J of Med vol. 265:255-267 1961

[11] Philip Jeremy George, Anion K., Bannered, Catherine A. Read at al, Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia Thorax vol. 62:43-50 2007

[12] K. M. Fong, X. Sekido, A. F. Gander, J. D. Mina, Lung cancer, Molecular biology of lung cancer, clinical implications, Thorax Vol 58:892-900 2003

[13] Roderich A. Bauer, Africa Panic, Ebert F Smith at all The natural course of preneoplastic lesions in bronchial epithelium Clinical cancer research vol. 11; 537-543 January 2005

[14] Slaughter D.P, Southwick W.W, Smeykal W Field cancerisation in oral stratified squamos epithelium; clinical implications of multi center origin, Lancet vol. 6:963-968 1953

[15] Travis W.D., Colby V., Corrine B, Simulator Y., Bramble E., Simulator Y Histological typing of lung and pleura tumours, 3rd.ed.Berlin Germany Springer

[16] Samuel A. Ouse, Mary Bet Beasley,Bronchiolo alveolar carcinoma. A review o current concepts and evolving issue, Archives of pathology laboratory medicine vol. 13:1007-1027 2007

[17] P York Miller, athogenesis of lung cancer 100 years review

[18] Thomas Lynch, Jeffrey A. Bogart, Walter J. Curran Early state lung cancer, new approaches to evaluation and treatment conferred - .summary statement Clinical cancer research vol. 11;4981-4983 July 2005

[19] Ignacio I Wistuba Histological evaluation of bronchial squamous lesions; any role in lung cancer risk and assessement Clinical cancer research vol. 11:1358-1360 February 2005

[20] Lenghauer C. Kinzler K.W., Vogelstein b Genetics instabilities in human cancer Nature (London) vol. 396:643-649 1998

[21] Jay A Bole, Folio Leonardo, Jeffrey h Chang at all Multiple high grade bronchial dysplasia and squamous cell carcinoma; concordant and discordant mutations Clinical cancer research vol. 7:259-266, February 2001

[22] T.R. Hirsch, D.T. Merrick, W.A. Franklin Role of biomarkers for early detection of lung cancer prevention European respiratory journal vol. 19; 1151-1158 2002

[23] E.brambila,S.Gazerri,S.Lantuejoul et al p53 mutant immuno-phenotyp and deregulation of p53 trascription pathway [bcl2, bax and waf] in precursor bronchial lesions of lung cancer Clinical cancer research vol. 4; 1609-1618

[24] I.I. Wistuba, S. Lam A.K. Virmani at al Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokers Journal of NCI vol. 89:1366-1373 1997

[25] Garry J Kellloff, Scott M Lippman Andrew J Dannenberg Progress in chemoprevention drug development biomarkers for intervention of intraepithelial neoplasia and cancer. A plane to more forward Clinical cancer research vol. 12, 3661-3697, 15 July 2006

[26] Suzy G., Mezzo M., Pasturing U. and all Genetic evidence for an independent origin of multiple preneoplastic and neoplastic lung lesions Cancer research vol. 55; 135-140 1995

[27] Slabs R.J., Baas I.O., Clement M.J. at all P53 alterations in atypic adenomatous alveolar hyperplasia Human patrol, Vol 29; 801-808

[28] R. Ricker, H.H. Popper New concept in pulmonary oncology cap. 4 European rasp. Mon. vol. 39:63-84

[29] Lung cancer, smoke exposure and sex J. of Clinical oncology vol. 25:469-471. 2007 February

[30] Hung J., Hshimoto Y, Sugi O.K Allele specific chromosome 3p deletions at an early stage in the pathogenesis of lung cancer J.A.M.A vol. 273; 558-563 1995

[31] Nakoyama H., Noguchi M.T., Kodama T., Tsuchiya R. Shimosato Y.Clonal growth of atypical adenomatous hyperplasia of the lung cyto=fluorometric analysis of nuclear DNA content Mod path vol. 3:314-320

[32] Ignacio I Wistuba Adi Gazdar Lung cancer pre neoplasm, Annual Review of Pathology; mechanism of disease Vol 1 331-348, February 2004

[33] Venmans J. van Boxen T.J., Gewrge P.J. at all Out-come of bronchial carcinoma in situ Chest vol. 117; 1572-1576 2000

[34] Kitamura H., Kameda Y., If T., Hibachi H Atypical adenomatous hyperplasia of the lung. Implication for the pathogenesis of peripheral lung adenocarcinoma Amer. J. clin. Pathol vol. 111:610-622 1996

[35] Muller K.M, Muller G The ultra structure of preneoplastic changes in bronchial mucosa Cur. Top. Pathol.

Vol. 73; 223-263 1983

[36] Lenghauer C, Kinzler K.W.Vogelstein B Genetic instabilities in human cancer Nature (London) vol. 396; 643-649 1998

[37] Hirano T, Franzen B., Kaio H., Ebihara Y., Auer G Genese of squamous cell lung carcinoma; segmental changes of proliferation, DNA ploidy and p53 expression Amer. J. of Pathol. Vol. 144; 296-302 1993

[38] Westra W.H., Baas I.O., Hruban R. H. at all k-Ras oncogene activation in atypical alveolar hyperplasia of human lung Cancer research vol. 56; 2274-2228 1996

[39] I.I. Wistuba, Lam S., Behrens C. , Milchgrub B. at all Seqvential molecular anormalities are involved in the multi-step development of squamous cell carcinoma Oncogene vol. 18; 643-650 1999

[40] I.I. Wistuba Lam s, Behrens C at all, Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokersJ. Natl. Cancer Inst. Vol 89:1366-1377 1997,

[41] Smith A. L. Hung J. Walker L. at all Extension area of aneuploidy is present in the respiratory epithelium of the lung cancer patients British J. Cancer vol. 73:203-209 1991

[42] Frose J.K., Bau W.C. jr. Levin M. L. at all Sputum cyto-pathology: use and potential experiment by screening for biological effects of exposure J. Occup. Med. Vol 86;692-703 1986

[43] Keith R.L., Miller Y.E., Gemill R.M. at all Angiogenic squamous dysplasia in bronchi of individuals at high risk for lung cancer Cancer research vol. 6; 1616-1625 2000

[44] Fontaine G., Calcini A., Boldixi L. at all Modulation of neo-angiogenesis in bronchial pre-neoplastic changes Oncol Rep. vol. 6; 813-817 1999

[45] Franklin N.A, Gazdar A.F., Haney J at all Widely disperses p53 mutations in respiratory epithelium a novel mechanism for field cancerisation J. Clin. Invest vol. 100; 2133-2137 1997

[46] K.M. Kerr, H.H. Popper The differential diagnosis of pulmonary pre-invasive lesions Europ. Respir. Mon. vol. 39; 37-67 2007

[47] Rayjean J. Hung, James D. McKay, Valerie Gaborieaux Susceptibility locus for lung cancer maps to nicotinic-acetylcholine receptor subunit genes on 15q25. Nature 452, 633-637 (3 April 2008)

[48] Stephen Lam,Bean Stadish,Corisande Baldwin et al In vivo Optical Coherence Tomography imaging of Preinvasive Bronchial lesions Clinical Cancer research 14,2006-20011,April 1 2008

[49] Ecaterina Baryshnikova,Annerita Destro,Maurtizio Valentine Infant Molecular Alterations in spontaneous Sputum of cancer-free Heavy-Smokers.Result from a large Screening program Cinical Cancer Research 2008-14 -19113-1919

Definiţii:

Allelă: este un membru al unei perechi sau o serie de diferite forme ale unei gene.Allelele usual sunt secvenţe,care codifică,dar uneori sunt secvenţe,care nu codifică

Homozigot: un organism în care cele două copii ale genei sunt identice,adică are aceleaşi allele pentru această genă

Heterozigot: un organism care are 2 allele diferite ala genei.

Markeri micro-sateliti:sunt secvenţe de ADN repetabile care se găsesc in introni[regiunea non-codificabilă a genei].Expansiunea şi deletia acestor secvenţe sunt denumite alterări micro-satelite

Aneuploidie: număr. anormal de chromozomi[în plus sau minus]

FHIT: fragile hystidin triade-genă tumor-supresoare

Kras proto-oncogenă

c.Myc: proto-oncogena[predomină in cancerul pulmonar cu celule mici]

cyclin D1: proto-oncogenă

p53; genă tumor-supresoare

p16-ink-4ª: genă tumor-supresoare localizată in cromozomul 9 regiunea 9p21

RASSF1A: genă tumor-supresoare

EGFR: receptorul factorului de creştere epitelial

CHRNA : genă [acetyl-cholinic-nicotinic receptor]